Presentación

PRESENTACIÓN

Tránsitos Intrusos se propone compartir una mirada que tiene la pretensión de traspasar las barreras que las instituciones, las organizaciones, los poderes y las personas constituyen para conservar su estatuto de invisibilidad, así como los sistemas conceptuales convencionales que dificultan la comprensión de la diversidad, l a complejidad y las transformaciones propias de las sociedades actuales.
En un tiempo en el que predomina la desestructuración, en el que coexisten distintos mundos sociales nacientes y declinantes, así como varios procesos de estructuración de distinto signo, este blog se entiende como un ámbito de reflexión sobre las sociedades del presente y su intersección con mi propia vida personal.
Los tránsitos entre las distintas realidades tienen la pretensión de constituir miradas intrusas que permitan el acceso a las dimensiones ocultas e invisibilizadas, para ser expuestas en el nuevo espacio desterritorializado que representa internet, definido como el sexto continente superpuesto a los convencionales.

Foto Juan irigoyen

Juan Irigoyen es hijo de Pedro y María Josefa. Ha sido activista en el movimiento estudiantil y militante político en los años de la transición, sociólogo profesional en los años ochenta y profesor de Sociología en la Universidad de Granada desde 1990.

sábado, 7 de febrero de 2015

MEMORIAS DE LA EXTRAVAGANCIA. EN LA PEQUEÑA PRIMAVERA HOSPITALARIA

Durante muchos años he trabajado para direcciones de organizaciones sanitarias en el campo de los pacientes. En los años ochenta, la reforma salubrista y democrática se propuso la mejora de las políticas de usuarios mediante una serie de medidas organizativas, que compensasen el retraso de las organizaciones con respecto a los avances en la calidad técnica de la asistencia, determinada por el progreso científico-tecnológico. En los años noventa cambia el paradigma sobre el que se sustenta la nueva reforma Abril, que es una reforma gerencialista y neoliberal. El principal supuesto de esta es que el paciente es un cliente y la asistencia es un servicio homologable a los servicios personales.

En las próximas entradas de estas memorias, entraré en este opaco campo, en tanto que uno de los rasgos más importantes de las nuevas reformas, radica precisamente en su propio ocultamiento. El resultado de la superposición de estas dos reformas es la multiplicación de la confusión conceptual, la generación de una anomia cultural creciente, así como el debilitamiento del tejido organizativo. En este contexto emerge la gestión, que es una institución que se sitúa más allá de la dirección convencional, conformándose como una instancia transversal de producción de profesionales  autodisciplinados.

El advenimiento de la nueva gestión, asociada al proyecto de reforma, así como la ingeniería de su implementación, encuentra en el campo sanitario muchas dificultades, debido principalmente a la naturaleza de la producción de servicios sanitarios y al control que las profesiones ejercen sobre el mismo. Estos factores limitan la eficacia de la institución gestión, en la versión emergente en los años noventa. En algunos textos del sociólogo Juan F. Hernández Yáñez se pueden comprender las complejidades específicas de estos procesos de transformación, especialmente la contraposición entre nuevo paradigma empresarial, tan radical como proyecto de cambio organizacional, y las condiciones de este campo organizacional.

En este contexto de mutación organizativa general, en los hospitales públicos, la división entre la figura del gerente y del director médico, adquiere unas nuevas dimensiones asociadas a un conflicto latente. Los equipos de dirección de los años ochenta se encontraban sustentados en otros supuestos, también en una situación abierta e indeterminada, lo que minimiza este conflicto. Pero en el curso de implementación de la reforma gerencialista y neoliberal se pueden identificar tensiones y resistencias en los equipos hospitalarios, cuya dirección se funda en el precepto de reducir la autonomía de los profesionales.

Durante muchos años pude impartir clases en la escuela andaluza de salud pública, a gerentes, directores médicos y jefes de servicio,  sobre cultura organizacional. En estas aprendí mucho sobre esas realidades, confirmando  mis hipótesis sobre la segunda reforma gerencialista. Ciertamente, una parte de directores médicos se sometían sin resistencia a los imperativos de los gerentes y de las conserjerías de salud. Pero otros, planteaban objeciones y funcionaban como intermediarios entre los servicios y el mundo de la conserjería. Esos equilibrios, que se renuevan todos los días, son verdaderas obras de ingeniería relacional, protagonizados por autores anónimos que carecen de identificación.

Uno de esos héroes es Pepe Expósito. Es un oncólogo sólido que ha desarrollado una carrera profesional múltiple. Durante años fue gerente del hospital Virgen de las Nieves de Granada. En una segunda etapa fue director médico del mismo hospital. En su periodo de dirección ejerció su papel, no como un efecto mecánico de su posición en un organigrama, sino como una instancia viva que intermediaba, negociaba y estimulaba a muchos servicios. Fue algo parecido a un liderazgo en ese contexto. Los resultados de su gestión se notaron en su ausencia. La siguiente dirección rompió todos los consensos y acuerdos que se habían generado en su etapa, que se puede caracterizar como “una pequeña primavera hospitalaria”.

Cuando concluyó esta primavera, sus protagonistas hicieron un libro colectivo, que reivindicaba su gestión, y, entre líneas, en tanto que en la era gerencial-neoliberal no se considera la pluralidad de opciones, proponían un modelo de dirección médica dotado de cierta autonomía. Es un libro colectivo, en el que participan distintos autores. La referencia es:  José Expósito (editor). El trabajo de gestión desde una Dirección Médica. Los profesionales, las prácticas clínicas y los gestores. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada 2002.

El libro está organizado por capítulos monográficos. En cada uno, un autor expone el contenido. Junto a él, otro autor hace un comentario, del que se espera que establezca una distancia. A mí me pidió que hiciera el comentario del  capítulo último, sobre “La verdadera experiencia de gestión” que escribían varios profesionales con los que había tenido relación en los primeros años de la escuela. El texto que escribieron, estaba articulado en torno a la palabra verdadera, que connotaba la excepción de su proyecto que denomino como pequeña primavera. Como el texto, siendo sólido, en coherencia con el perfil de los autores, tenía algunos elementos de lo que me gusta denominar como “piadoso”, hice el mío con alguna ironía, compendiando lo que había aprendido en los distintos hospitales en los que colaboré en esos años.

Me encantó participar en este episodio de cierta excepción, que concluyó en un otoño-invierno severo, después del reemplazo de esta dirección. El enfriamiento posterior, conllevó la densificación del campo interorganizacional, en el que se inscribe en el hospital, en el que el protagonismo de las empresas privadas es patente y creciente. El proceso de privatización se hace presente gradualmente, maquillando su avance y sus consecuencias.  Los actores de este acontecimiento han ido regresando a sus lugares de origen o han sido ubicados en el excedente de staff, que es un lugar parecido al limbo. Ahora los gerentes me requieren menos. Por eso presento el texto que escribí en ese libro.
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                        DE LA VERDADERA EXPERIENCIA DE GESTIÓN

La apelación a la verdadera gestión cotidiana revela una antigua distinción entre apariencia y realidad. La realidad siempre es otra cosa que las apariencias. La realidad en el hospital o en cualquier organización no se agota en lo visible o lo declarado. Además incluye acontecimientos, relaciones y procesos que siendo visibles no se encuentran conceptualizados. Así, cuando se apela a la realidad, a la verdadera realidad, se refiere no sólo a la realidad percibida, sino que se incluye lo subyacente, lo implícito, lo oculto o lo no dicho. Todos estos componentes de la verdadera realidad terminan compareciendo en forma de sucesos y eventos que causan sorpresa en aquellos que tienen una idea restrictiva de la realidad, la que permiten observar los esquemas simples compartidos. En este capítulo aparecen los espíritus que pueblan las organizaciones y que contribuyen a configurar la realidad tal y como es.   
    La experiencia de gestión analizada tiene lugar en un contexto histórico específico. En éste la gestión no incluye sólo la administración rutinaria de la organización sino el pilotaje de un cambio sustantivo para que el hospital se adapte a los requerimientos de un nuevo entorno complejo y exigente. Responder a los retos del nuevo entorno implica la adquisición de competencias afirmativas, expansivas y generativas de gran alcance. Los cambios organizativos requeridos son relevantes en todos los ámbitos. La etapa analizada no es un tiempo ordinario cualquiera en los que la organización se reproduce sin más.
    En estas condiciones la dirección médica tiene necesariamente que configurarse como una fuerza instituyente que convoca a la transformación de lo instituido. Pero este proceso de cambio conlleva peculiaridades. Estas radican en que no todas las fuerzas instituyentes se comportan como tales. Si se quiere actuar como factor instituyente frente a lo sólido-instituido se corre el riesgo de quedar atrapado entre factores instituidos por arriba y por abajo. El cambio organizacional resulta de la dialéctica entre lo instituido y lo instituyente. Si éste carece de la consistencia necesaria el cambio se bloquea. Esta situación paradójica puede afectar a cualquier agente de cambio instituyente. En el caso de una dirección médica de un hospital el humor es un ingrediente clave para afrontar en no pocas ocasiones los efectos de este estatuto de encontrarse ubicado entre falsas fuerzas instituyentes y lo instituido.
    Lo que más me llama la atención del capítulo es la constatación de la dificultad de los cambios. Significativamente se lamenta que la coalición de la informática, las gestorías de usuarios y los sistemas de información no hayan obtenido los resultados esperados. Estos han operado entre la inmovilidad tradicional de los estamentos. Se constata así que la resistencia al cambio es consustancial a las organizaciones. La concepción de Ilya Prigoguin acerca de que la realidad es una suma de incertidumbres que cristaliza en un sistema dinámico inestable, en el que cualquier variación en un lugar puede originar efectos de gran alcance en otros, el efecto mariposa, parece no evidenciarse en la realidad hospitalaria los últimos años. Por el contrario los cambios parecen operar reforzando un núcleo sustantivo que neutraliza y reabsorbe cualquier transformación. Los cambios terminan confirmando lo que se quiere cambiar y muchos aspectos de lo emergente terminan por diluirse.

                                               DE LA PARÁBOLA DE PERROW

    Todos los casos relatados confirman la parábola de Perrow sobre las organizaciones de profesionales. Estos son como los eunucos en el harén. Pueden hacer todo salvo lo principal. En el caso que nos ocupa, cambiar significativamente la organización. Así el grado de eficacia para contratar por perfil, organizar su trabajo centrándose en sus prioridades sin la interferencia de los servicios centrales, asegurar los objetivos de las unidades estratégicas dirigidas al paciente o introducir sentido en las tareas es manifiestamente escaso. Las interferencias de los espíritus de la verdadera gestión son patentes.  En no pocas ocasiones parece confirmarse una situación parecida a la enunciada en el teorema de Ginsberg: “usted no puede ganar, tampoco puede empatar, ni siquiera puede abandonar el juego”.
    La minimización del poder efectivo de la dirección contrasta con la manifiesta capacidad de otras fuerzas menos visibles, que actúan para perpetuar las situaciones establecidas. Cuando se lamenta “el constante sabotaje por parte de temas no previstos o que surgen con tal espontaneidad y arrebato” se está aludiendo a la emergencia cotidiana de las fuerzas imprevistas situadas en los márgenes de los organigramas dotadas de  la capacidad de interferir. Parece evidenciarse un fenómeno similar al conceptualizado como organización del desgobierno por Alejandro Nieto. Se trata de un proceso de usurpación cotidiana de las funciones y del poder. Eso sí,  este proceso de usurpación se realiza mediante formas de exquisita cortesía si se acepta con resignación como inexorable.
    Entre los espíritus citados a lo largo del trabajo merece por su naturaleza y singularidad la mención a los servicios centrales. La equivalencia asignada entre la relación profesional/paciente y servicios centrales/direcciones hospitalarias es sumamente significativa. Pero en el segundo caso las asimetrías de la relación sugieren la existencia de un mundo enigmático que funciona según una lógica difícil de desvelar. Se trata sin duda de uno de los misterios más persistentes de las organizaciones contemporáneas. Frente a determinadas realidades de naturaleza espectral nos encontramos desarmados. Así se comprende que los autores afirmen que la organización se dirige a resolver los problemas de los pacientes. De ese modo terminan conjurando sus experiencias más espirituales, reafirmando la realidad como algo inteligible y que puede llegar a responder a alguna lógica susceptible de ser percibida por los sentidos. Los discursos propios de la época que propugnan la descentralización acaban siendo desmentidos por la centralización fáctica con máscara descentralizada.
    Respecto a otros espíritus presentes en el texto comentado se encuentran las fuerzas estamentales y sindicales como factores que configuran de la realidad y limitan las decisiones. Se confirma lo que Víctor Pérez Díaz denomina refiriéndose a la dirección de los hospitales españoles en 1987 como “modelo de administración colonial”. Este radica en servir los intereses de la burocracia y autoridad sanitaria manteniendo tranquilos a los nativos dejando intactas las estructuras de poder correspondientes a las distintas tribus. Las estrategias particularistas utilizadas en general por los profesionales y la falta de un espíritu de hospital limitan el liderazgo moral y cultural de cualquier dirección carente (casi fatalmente) de la necesaria legitimidad profesional y administrativa. Después de la aplicación de diferentes políticas públicas sanitarias parece persistir con otras máscaras esta realidad.
    La parábola de Perrow se solapa con el modelo de administración colonial limitando el papel de la dirección, siempre sorprendida por los espíritus diversos que emergen de las sombras de la organización. Así lo imprevisto se hace cotidiano y se apodera de la agenda. Hacer frente a lo imprevisto capeando problemas consume una parte sustancial del tiempo y las energías.

                        DE LA MEMORIA Y LAS RUTINAS CULTURALES DEFENSIVAS

    Víctor Pérez Díaz, en el trabajo citado con anterioridad plantea que la función de dirección en el hospital incluye funciones culturales que contribuyen decisivamente a producir y reproducir el consenso y la identidad de la organización. En este sentido el director es un oficiante en el ritual y culto del hospital, entendido como una comunidad de tradiciones culturales, que comparte identidad y la fe en ciertos principios referidos a la medicina de calidad y servicio a la comunidad. En todos los casos narrados en el presente capítulo aparece como fondo el sentido, la existencia de una multiplicidad de sentidos frente a la unidad de los acontecimientos. La proliferación de los sentidos amenaza la coherencia interna necesaria para que el conjunto del hospital afronte los retos propios del presente.
    Con anterioridad se ha apuntado a la naturaleza excepcional del tiempo en el que se realiza esta experiencia de gestión. En pocos períodos ha existido una tensión tan manifiesta entre las estructuras de significación instituidas, determinadas por la cultura organizacional, y la expansión de los acontecimientos nuevos. En este sentido la dirección se encuentra ubicada en un espacio cultural intermedio entre la cultura de gestión y las culturas clínicas prevalentes en los servicios. Entre ambas existe una brecha en cuanto a la significación de la realidad vivida, claramente marcada. Se confirma el precepto clásico de Watzlawick  de que toda realidad es una construcción de quienes creen haberla descubierto.
    Así se configura el aspecto más delicado de cualquier dirección en tiempo de cambios requeridos: la gestión de la memoria. Está definida como un conjunto de pautas de interrelación de hechos y acciones que son internalizadas y recapituladas por los individuos, y modeladas y vividas en historias compartidas, puede constituirse como la barrera más difícil de remover para el cambio. Memoria organizacional e innovación pueden contraponerse. En todos los casos apuntados aparece la memoria como inercia y obstáculo a la transformación.
    Las organizaciones imponen a sus miembros un contrato significante. Esto es, una convención implícita por la cual se comprometen a asignar ciertos significados y no otros a los acontecimientos vividos colectivamente. Se trata de asegurar la cohesión mediante una actividad interpretativa convergente. Así se construye un orden simbólico que es difícil vulnerar y que termina imponiendo preceptos, códigos de reconocimiento y categorías conceptuales que aseguran un orden y estructura a la realidad vivida. La emergencia de la gestión complejiza el sistema cultural del hospital y amenaza el contrato significante destruyendo los sentidos únicos. La delicada y cotidiana labor de una dirección médica es oficiar de intermediario entre sistemas de significación. El signo distintivo de muchas organizaciones en el tiempo actual es la percepción compartida por unos sectores de que otros (casi siempre las direcciones) padecen de privación sensorial ante una realidad construida desde esquemas de significación tan distintos.
    La tarea más importante por parte de la dirección médica que acompaña a la emergencia de la gestión es la revisión gradual de los contratos significantes  que se relacionan con los cambios organizativos propuestos. Si no se termina de construir un consenso mínimo el cambio será reversible y precario, en tanto que un cambio sociopolítico referido a equilibrio de intereses unido a un cambio administrativo, es insuficiente si no se acompaña de un cambio cognitivo. Aquí radica una de las cuestiones centrales de la época actual. El conjunto del texto confirma que los autores se inscriben en las coordenadas culturales compatibles con diversos sistemas de significación, única posibilidad para una dirección que propugne cambios compatibles con el mantenimiento de la cohesión interna.
    Detrás de todos los casos expuestos se manifiesta una situación que se puede definir como estado de ambigüedad , que implica la existencia de lógicas y sistemas valorativos que se pueden encontrar en contraposición. La resistencia al cambio no se encuentra sólo en las personas, aunque se puede constatar en muchas ocasiones que las personas que resisten a los cambios terminan cambiando a peor. En las organizaciones existen elementos constitutivos que refuerzan la estabilidad. El concepto de rutinas defensivas de Argyris es ilustrativo. Se trata de barreras constituidas por factores objetivos o institucionales que generan inercias que refuerzan la estabilidad y protegen frente al cambio. Estas propiedades del sistema cultural son acompañantes inevitables de los movimientos en torno a la defensa de los intereses de los distintos grupos, de los integrantes de la realidad boscosa  que tan acertadamente señala el texto.

                          DE LAS PERSONAS, DE SUS PASIONES Y EMPATÍAS

    Cuando se analiza el conflicto de la anestesia epidural en parto se alude a “la coincidencia desafortunada de personas de escasa empatía”. Esta situación puede llegar a ser relativamente frecuente. Porque toda organización, y más una organización profesional, está compuesta por muchas personas entre las que no tiene porqué haber necesariamente empatía. Desde la posición de una dirección médica se hacen visibles los flujos de empatías y antipatías. Estas pasiones personales que pueden parecer pequeñas y marginales terminan teniendo consecuencias desproporcionadas debido a las sinergias con los intereses de los grupos como en el caso de los anestesistas y los ginecólogos. Para distinguirlas de los espíritus podemos denominarlas como los fantasmas propios de toda realidad organizacional.
    Las organizaciones tienen tareas manifiestas que exigen cooperación y esfuerzo de sus miembros. Esto exige un contacto con la realidad y un razonable control de las emociones. Pero como ha conceptualizado Bion, esta estructura coexiste con otras que operan a nivel primitivo y son regresivas. De esta lógica nacen fobias y sentimientos diversos que desempeñan un papel negativo. No se pueden minimizar el papel que juegan las fantasías y proyecciones activadas en los períodos de cambio y conflicto.
 Bion distingue los grupos de ataque/fuga que funcionan mediante la identificación de un enemigo del que tienen que defenderse y huir. Además existen los grupos de dependencia desarrollados en torno al sentimiento de protección. Por último los grupos de apareamiento cohesionados en torno a una esperanza de futuro. Las transacciones de sentimientos, las escisiones rígidas en torno a amigos o enemigos, los miedos e inseguridades y las simpatías, antipatías y empatías terminan por configurar una estructura operativa que comparece en la realidad como en el caso que nos ocupa. Mi opinión es que se trata de un tema relevante en la vida cotidiana de la organización. Las categorías enunciadas por Bion resisten el paso del tiempo y de las generaciones.

                                    DE LOS PACIENTES Y LOS CIRCUITOS

    Aludir a los pacientes en los términos expresados en el capítulo comentado, es propio de todos los discursos de la época. Los usuarios, clientes o consumidores son ahora rehabilitados en un sistema que tiende a la coproducción de los bienes y servicios. Las empresas sofisticadas de tecnología de vanguardia o de servicios personales generan modelos que extienden a todos los ámbitos del conocimiento. El resultado es la clientelización progresiva del mundo. Por eso estimo muy positivo que en todo el capítulo se mantenga el término pacientes, más adecuado a la realidad del sistema sanitario que el de clientes, que conlleva ingredientes de espejismo y no puede ser aplicado con rigor a todos los públicos en un hospital. Aplicar modelos de calidad total sólo puede sostenerse en los discursos y en la actualidad roza el delirio debido a la sobrecarga del sistema.
Parece necesario reflexionar acerca de las dificultades que encuentra la adecuación de las relaciones asistenciales a los estándares imperantes de calidad de servicios. En el capítulo comentado se mantiene una actitud reflexiva al respecto. Pero cuando se sugiere el diseño de circuitos administrativo-asistenciales para el tránsito de los pacientes, quizá se esté proponiendo una vía que ha dado escasos resultados. La solución descansa más en el cambio sustantivo del aparato asistencial que de la complejización administrativa. La metáfora del tráfico es ilustrativa. Cuando no se puede solucionar el problema de fondo se instauran medidas paliativas que pueden llegar a empeorar la situación. No se trata de crear islas peatonales o carriles bici rodeados del caos motorizado. El momento decisivo e irremplazable  para el paciente en el hospital es el del encuentro con el profesional.
Desde el espacio institucional de un hospital público se puede apreciar la naturaleza paradójica de la condición de enfermo en las actuales sociedades de servicios. Esta  contrasta con la explosión de expectativas vitales que promueve un mercado tan activo y vital. Los ritmos de muchos tipos de enfermos no se corresponden a tan compulsiva sociedad. Quizás el papel de las instituciones sanitarias sea el de constatar estas especifidades y adecuarse a las mismas.

                                                                     DEL FUTURO

Esta experiencia de gestión se inscribe en un tiempo específico que se puede sintetizar afirmando la existencia de un alto consenso acerca de la necesidad del cambio así como de la definición de las principales líneas de futuro. Esto se contrapone con la dificultad de hacer operativo ese cambio. Para esta tarea los recursos cognoscitivos disponibles hasta hoy han resultado insuficientes. Se constata así un déficit significativo de innovación.
    Cualquier valoración se inscribe en lo que Michel Crozier denomina crisis de la inteligencia, que se plantea como un problema global. El tiempo inmediatamente pasado demuestra que los cambios aislados y sectoriales tienen un límite estrecho. Sin embargo, los impulsos al cambio han sido aislados y fragmentados.
    El valor último de cualquier experiencia aislada está en inscribirse en un flujo de reflexibilidad. Sólo multiplicando los recursos cognoscitivos se puede afrontar el cambio en condiciones de complejidad. La única garantía para afrontar el futuro con éxito es la capacidad de aprender de los actores. Aquí radica el auténtico valor de esta experiencia.
                                                  Juan Irigoyen. Sociólogo.
                                                 Universidad de Granada

                                                    BIBLIOGRAFÍA

Alejandro Nieto, La organización del desgobierno, Ariel.
Víctor Pérez Díaz, El retorno de la sociedad civil, Instituto de Estudios Económicos.
C. Argyris, Cómo vencer las barreras organizativas, Díaz de Santos.
Wilfred R. Bion, Experiences in Groups, Tavistock.
Michel Crozier, La crisis de la inteligencia, Ministerio de Administraciones
                          Públicas.
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