Presentación

PRESENTACIÓN

Tránsitos Intrusos se propone compartir una mirada que tiene la pretensión de traspasar las barreras que las instituciones, las organizaciones, los poderes y las personas constituyen para conservar su estatuto de invisibilidad, así como los sistemas conceptuales convencionales que dificultan la comprensión de la diversidad, l a complejidad y las transformaciones propias de las sociedades actuales.
En un tiempo en el que predomina la desestructuración, en el que coexisten distintos mundos sociales nacientes y declinantes, así como varios procesos de estructuración de distinto signo, este blog se entiende como un ámbito de reflexión sobre las sociedades del presente y su intersección con mi propia vida personal.
Los tránsitos entre las distintas realidades tienen la pretensión de constituir miradas intrusas que permitan el acceso a las dimensiones ocultas e invisibilizadas, para ser expuestas en el nuevo espacio desterritorializado que representa internet, definido como el sexto continente superpuesto a los convencionales.

Juan Irigoyen es hijo de Pedro y María Josefa. Ha sido activista en el movimiento estudiantil y militante político en los años de la transición, sociólogo profesional en los años ochenta y profesor de Sociología en la Universidad de Granada desde 1990.Desde el verano de 2017 se encuentra liberado del trabajo automatizado y evaluado, viviendo la vida pausadamente. Es observador permanente de los efectos del nuevo poder sobre las vidas de las personas. También es evaluador acreditado del poder en sus distintas facetas. Para facilitar estas actividades junta letras en este blog.

jueves, 4 de diciembre de 2014

LOS SIAP Y LA IRRUPCIÓN DE LOS MÉDICOS DESHEREDADOS

La atención primaria fe refundada en España en los primeros años ochenta, como consecuencia de la combinación de varios acontecimientos de gran magnitud. Las críticas en ámbitos internacionales y globales al crecimiento de los sistemas sanitarios hospitalocentristas, generan un giro en la valoración de la atención primaria, dando lugar a los felices años del estado de expectación creciente acerca de la misma. En el nivel local, el final del franquismo y la creación de un estado democrático, reaviva todas las cuestiones pendientes. Una de ellas es el deplorable estado de la red de ambulatorios. El resultado es la instauración de una reforma sanitaria que crea la especialidad de medicina de familia y los centros de salud en el contexto de una transformación general, que se inscribe en el camino hacia un estado de bienestar completo.

La generación que vive estos cambios conforma un contingente plural de personas, grupos y colectivos, entre los que se encuentran las primeras promociones de los médicos de familia,  que ocupan las posiciones más relevantes en los dispositivos asistenciales nacientes; en la administración sanitaria, que se nutre mediante la multiplicación de gerentes y profesionales de staff; en las sociedades profesionales y científicas; en la enseñanza, la investigación y las editoriales y revistas, así como en la industria que acompaña su expansión. No cabe duda de que estos grupos fundadores son beneficiarios netos del cambio que expande el horizonte profesional. Para que nadie se moleste, yo mismo soy uno de esos beneficiarios. Una vez un médico me espetó “tú eres un hijo de Alma Ata”. Sí, es cierto, la reforma generó un campo profesional múltiple, en el que ha habido hasta un rinconcito confortable para algunos sociólogos.

En el curso de los años transcurridos desde su refundación,  la atención primaria ha sido reestructurada en varias ocasiones sucesivas. Asimismo, se ha modificado drásticamente su entorno, principalmente determinado por un acontecimiento global, como es la potente reestructuración neoliberal y global que produce sus efectos en todos los espacios sociales. Se puede afirmar desde el presente, que la atención primaria, en sus sucesivas readaptaciones, ha ido a menos, teniendo en cuenta sus originales aspiraciones. La razón principal es la escasa compatibilidad entre los patrones de la reestructuración global, que entiende la salud y la asistencia como un sector productivo,  y los supuestos que la inspiran, que se orienta al conjunto de las poblaciones, con énfasis en los segmentos en desventaja.

Los procesos operados en el curso de la implementación de la atención primaria tienen un impacto decisivo sobre los imaginarios profesionales, que resultan manifiestamente escindidos. Es inevitable la  coexistencia de discursos de excombatientes frustrados; de fundadores adaptados desde sus privilegiadas posiciones a las sucesivas versiones; de los contingentes fugados a las fronteras de lo sociosanitario y de la intervención; de los grupos rigurosamente subordinados a los poderes políticos y empresariales que gobiernan este campo; de los colectivos profesionales cuyo horizonte se agota en la defensa de intereses corporativos inmediatos, y, también, de grupos profesionales que reelaboran sus discursos desde posiciones independientes, orientándose activamente al futuro, en muchas ocasiones a contracorriente. En esta cartografía de la profesión se pueden identificar varias bifurcaciones determinadas por las distintas trayectorias de los distintos profesionales, grupos y colectivos presentes.

Pero la escisión principal tiene como consecuencia  la configuración de una doble frontera interna. Por un lado, la existente entre los contingentes profesionales presentes en la refundación y los primeros tiempos,  y aquellos que se han ido incorporando de modo automatizado a la asistencia, desprovista ya de las épicas iniciales. La segunda es la existente entre los profesionales acomodados y las cohortes que se incorporan con otro estatuto laboral y social, determinado por la gran reestructuración neoliberal y sus ingenierías de desregulación del trabajo, así como la transformación del estado. Estos son los más jóvenes, precarizados y penalizados en varios órdenes, que conforman la legión de interinos y contratados que comienza a poblar los centros de salud. Estos se encuentran ajenos a  las leyendas fundacionales y ausentes en las representaciones de las autoridades profesionales, que se fundan en la construcción neoliberal del concepto de la excelencia.

En este contexto de declive moderado y permanente, así como de la amenaza que representa para la atención primaria la conversión de la asistencia médica en un producto, que se deriva de la reestructuración global, se produce un hecho relevante, como es la ausencia de críticas a la cadena de decisiones impulsada por las autoridades. Se produce un clima de un conformismo sórdido, en el que se acepta como mal menor el estatuto profesional menguante derivado de las políticas sanitarias gerencialistas. La trama de organizaciones científicas y profesionales se refugia en los aspectos microprofesionales, generando un vacío con respecto a las grandes cuestiones de fondo. Este es el contexto profesional de energía decreciente en el que se inscriben las nuevas promociones de médicos de familia, que me gusta designar como “los desheredados”, en el sentido de que no heredan las posiciones profesionales de sus antecesores, sino, peores condiciones laborales y organizacionales.

En esta situación surgen los Seminarios de Innovación de Atención Primaria hace diez años. En su origen y continuidad tiene un papel fundamental Juan Gérvas. Este es un profesional singular, rigurosamente independiente, que se distancia del modelo propuesto en la refundación por los médicos-burócratas de las agencias internacionales y se inspira en las mejores tradiciones de la medicina general, principalmente británicas. Su capacidad de enunciar y proponer contrasta con el seguidismo imperante en muchos de los foros profesionales, que recepcionan los discursos y las propuestas de las agencias globales, antes con máscaras salubristas y después gerencialistas, sin problematización alguna. Los seminarios representan en su origen un foro abierto de reflexión, que convoca a distintas personas con relevancia y autoridad profesional, plural e independiente de las organizaciones profesionales, manifiestamente enredadas con los poderes del campo sanitario. Se trata de un espacio que produce una reflexividad considerable, insólita en los mundos oficializados.

El aspecto más importante de los seminarios es su metodología. Se selecciona un tema y varios ponentes que tienen que escribir sus textos y presentarlos a los inscritos  con mucho tiempo de antelación. Así se produce una fase de debate virtual en la que se decanta una comunidad que produce selecciones temáticas, problematizaciones y argumentaciones, que en muchas ocasiones son respaldadas por textos. La dinámica se intensifica cuando se aproxima el momento de la sesión presencial. Esta, al tener lugar después del debate virtual es muy productiva. Es muy estimulante esta metodología, pero muy exigente tanto para los ponentes como para los inscritos.

Por los seminarios han circulado muchos de los profesionales con carisma de este campo, conformándose un grupo estable que hace aportaciones de una solidez manifiesta. Las últimas ediciones han registrado la presencia de lo que he denominado como médicos desheredados. Los residentes o estudiantes de últimos años comparecen en este espacio de modo creciente. Pues bien, en la última edición de la pasada semana, su irrupción y protagonismo es patente. Los contingentes de médicos jóvenes, residentes o estudiantes, no sólo conforman una mayoría de participantes, sino que el peso de sus aportaciones, tanto en el debate virtual como en la sesión presencial ha experimentado un verdadero salto.

Como habitante de los desiertos universitarios, estoy acostumbrado a contemplar cómo  los desheredados múltiples se acumulan en las aulas, los seminarios o los congresos, siendo interpelados ritualmente para formular preguntas. Me gusta definir su modo de estar como “de cuerpo presente”. Así forman parte de unos rituales asociados a actos ceremoniales académicos, cuyo código es la escenificación del saber expuesto por las élites. En contraste con esta situación, fue sorprendente para mí contemplar el modo de estar presentes de los recién llegados a esta edición de los SIAP. Hubo muchas intervenciones que suponían aportaciones netas muy considerables.

En la sesión del sábado se suscitó un dilema para mí. Las intervenciones de los cuatro ponentes tenían 15 minutos como límite. La calidad de estas intervenciones estaba tan acreditada que, en mi fuero interno, deseaba que se prolongasen en beneficio de mi curiosidad. Pero tanto la rueda de presentaciones como el debate final, en el que intervinieron varias docenas de personas, la mayoría de desheredados, compensaron mis expectativas. Eran sugerentes los matices y las visiones de las personas que intervinieron. Así se resolvió muy eficazmente la difícil situación de hacer producir a un grupo numeroso, en presencia de varios ponentes con alta potencialidad de enunciación. Fue una experiencia poco común y muy valiosa.

Pero en esta edición de los SIAP se obró el milagro de la concurrencia y la compatibilización de distintas subjetividades. El factor más importante de distanciamiento de generaciones es la mutación de la subjetividad que conforma la identidad de las generaciones recién llegadas. En todas las actividades formales e informales, se hizo patente la compatibilización de las subjetividades, un estado de conexión muy considerable y la manifestación de algunas señales de afectos compartidos manifiestos. De nuevo, para un viajero experimentado por esos mundos como yo, fue sorprendente. Estoy convencido de que este acontecimiento es efecto también de la transformación general derivada del 15 M.

Las legiones de médicos desheredados, que arriban a estas tierras en este tiempo, son personas que han elegido la atención primaria después de seis largos años de encierro en las facultades de medicina, que son parques temáticos en los que se representa una singular feria de vanidades diagnósticas y terapéuticas, crecientemente fragmentadas, en las que se celebra el excedente en detrimento de las poblaciones cuyos problemas de salud crecen debido a sus deficientes condiciones de vida, así como a la regresión en el acceso a la asistencia sanitaria completa. En este contexto cualquier atención primaria se encuentra fatalmente relegada.

Los médicos desheredados recién allegados no tienen otra opción que ser activos en la tarea ineludible de no conformarse con la herencia que reciben y abrir una vía al futuro. La situación es muy exigente para ellos, por lo que no cabe una valoración optimista sin condiciones de su irrupción. Sólo es factible acumular reflexividad, innovar y reinventar la atención primaria en la perspectiva de un futuro mejor. Este depende de nosotros por eso debemos exigirnos más. No obstante su reaparición es una excelente señal, porque para abrir un camino al futuro necesitamos de su inteligencia y sus aportaciones. Sois necesarios y sin vosotros todo será más difícil.

Tengo dos carpetas llenas de mensajes, textos, conversaciones y propuestas muy sugerentes. Ahora lo desmenuzaré en pequeñas raciones que recompondré para acomodarlas en mi esquema referencial. Muchas gracias. Ha sido tan intenso y en algunos días tan concentrado que propongo que se cree un relator, que compendie las cuestiones y las presente sintéticamente para ayudar a los más rezagados como yo a ubicarse.



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4 comentarios:

Juan F. Hernández Yáñez dijo...

Hola, Juan. Te sigo en tus dos entradas semanales y espero que nunca falten. También soy sociólogo y también soy "viejuno" (debo ser de tu quinta, año arriba, año abajo). Y creo no equivocarme si pienso que a tus entradas sanitarias les suele faltar "la otra mitad del cielo": demasiado médico, nada del resto y cada vez vamos a tener que tomarnos más en serio que el paradigma del médico de familia como esencia y presencia cuasi-única de La Atención Primaria va a tener que ir cediendo protagonismo. La AP del futuro será interprofesional... o no será. Aunque simpatice más con los médicos de familia que con los "híper-especialistas", la hegemónica cultura médica, incluso en la AP, cohíbe claramente la adopción de enfoques y políticas más globales y disruptivos. Y en ese sentido, la arrogancia del poder médico (la cual, incluso a Gervás con toda su inmensa sabiduría sanitaria, lo convierte en un verdadero cenutrio al respecto) está actuando como agente reaccionario contra una reforma radical en los mapas y fronteras profesionales que ya se está considerando como vector de cambio imprescindible para la supervivencia de la racionalidad (política, económica, sociológica y sanitaria) de nuestros servicios públicos de salud.
Claro que probablemente no es ESTA enfermería, pero sí la enfermería que inteligente deberíamos dejat que fuera; y por capacidad, motivación y orientación deberíamos prestarle más atención, también a las enfermeras "desheredadas" que están en un proceso de desambiguación entre un pasado muy pesado (ideológicamente) y un futuro muy incierto (profesionalmente).
Un cordial saludo, Juan.

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Hola Juan
Muchas gracias por tu comentario. Te conozco como lector desde hace muchos años. En mi tesis doctoral hay una referencia tuya, un texto sobre la satisfacción. Después he leído más cosas, alguna recomendada por José Manuel Aranda.
Introduces en tu comentario la espinosa cuestión de la enfermería. En mis primeros años colaboré mucho con las enfermeras, pero desde hace muchos años apenas tengo relación. No sé si decir sintéticamente lo que pienso al respecto, pues puede parecer muy brutal, pero ya que lo planteas me veo obligado a hacerlo. Voy. Creo que la cuestión de la enfermería es muy compleja, en el sentido de que se contrapone su éxito profesional homologándose académicamente y consiguiendo un estatuto profesional, con su deterioro en el proceso de producción de servicios en los centros de salud. Una vez que la idea de equipo, que sólo podía sustentarse en un producto integrado, se ha desmoronado, la enfermería se encuentra en una situación ambigua.
También soy muy crítico con la línea que sigue de seguidismo con respecto a los médicos, me refiero a las ideologías de la evidencia, que se contraponen con muchos de los elementos de los cuidados.
Estar en una situación de ambiguedades en la era del gerencialismo neoliberal es una cosa fatal.Así se explica la coexistencia de un proceso de tecnocratización con uno de proletarización intensiva. Si en este post he querido suscitar este proceso en los médicos jóvenes desheredados, mi pronóstico para la enfermería es fatal. Es la primera víctima de la teología de la eficiencia.
Dicho esto creo que el producto en atención primaria sin integrar los cuidados es un servicio mutilado. Luego la enfermería es una cuestión aplazada.
Esta es la razón por la que he pospuesto exponer mi visión. Me parece muy dura. Tengo amigos profes en las escuelas y alguno cuenta la historia de estudiantes que se ofrecen para cuidar por las noches en hospitales por horas, compitiendo a la baja con no profesionales.
Saludos cordiales Juan

Enrique Gavilán dijo...

Juan,
Voy a ser un tanto crítico tanto con tu visión optimista como con los propios médicos jóvenes.
Creo que dar el beneplácito de la duda a los desheredados, por el simple hecho de ser jóvenes, es una trampa. Siempre que se habla de los jóvenes como constructo contrapuesto a la casta de viejunos hace que automáticamente depositemos esperanzas en ellos, cuando lo mismo ni ellos mismos desean ese papel o lo mismo no están siquiera preparados para liderar nada o lo mismo lo único que quieren es quitar a algunos para ponerse ellos. No lo sé. Ya se verá. Será lo que tenga que ser. No nos adelantemos, y sobre todo no los tutelemos ni deseemos por ellos trasladándoles nuestros deseos, miedos y esperanzas.
Durante años fui responsable de una sección de médicos jóvenes en una organización científica. Esta experiencia es importante para decir precisamente esto que siento y trato de expresar. Ser joven se convirtió en un sello que amparaba ciertos comportamientos y anhelos, al tiempo que generaba ciertas expectativas. El tiempo ha desvelado que muchos de nosotros no queríamos esa etiqueta, otros la pedían y no han hecho gala de ella y otros no la pidieron y sin embargo ahora son más válidos e influyentes y están generando más cambios que nadie.
En estos desheredados no creo ni dejo de creer por el hecho de ser desheredados, precarizados o simplemente jóvenes.
Que dejen a un lado esa retórica de "abrid paso a los nuevos" y que den ese paso de una puñetera vez, si lo quieren dar. Que dejen de pedir espacios porque espacios hay y están libres y deseando que vengan ya de una vez y se pongan a utilizarlos para transformar lo que quieran transformar. Que dejen de quejarse del inmovilismo de los viejunos y se muevan si es que quieren mover algo. Que sean ellos los que actúen si quieren actuar o dejarse llevar por la corriente, pero dejémosles que ellos se decanten, y sobre todo, que se decanten ya.
Un abrazo

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Enrique
Me parecen muy importantes las críticas y las diferencias. Del contraste surge una visión más completa de las cosas.
Dicho esto no creo que el post sea optimista ni elogioso a los jóvenes que acamparon en esta edición. Me limito a calificar su presencia como "irrupción". También a que su forma de estar no ha sido pasiva. Admito que he exagerado respecto a sus aportaciones. Nada más.
Para construir esta valoración me baso en comparar con la experiencia de los últimos treinta años en donde han estado rigurosamente ausentes. En general para esta generación toda actividad se recompensa con puntos y en este seminario la presencia era voluntaria y en todos los comentarios finales se alude a lo que han aprendido.
Soy profesor baqueteado y mi experiencia es la siguiente: En las actividades de cursos, seminarios o congresos se matricuñlan y se evaporan físicamente de las salas vacíasa. El sistema ha reaccionado instaurando la firma antes de cada sesión. Pero no funciona porque firman y se marchan. La segunda fase es requerirles a que entreguen algo escrito al final de cada sesión.
He dado algunos años un curso en medicina sobre cooperación. Mi sesión que es de tres horas es sobre exclusión social. Están inscritos ochenta o noventa estudiantes. Pues bien, me obligan a hacer un examen al final de cada sesión. Con lo cual los retengo allí tres horas. Por eso he aprendido tan bien los estados de ánimo. En estos hay algunas miradas de odio.
Por esta razón, un seminario en el que se presentan más de cien jóvenes con muchas intervenciones en lo virtual, algunas buenas y con presencia física, es todo un lujo y quizás un síntoma de ruptura de la pauta que cuentas en tu comentario, que es el comportamiento hasta ahora, que se manifiesta en una ausencia clamorosa.
Estoy convencido de que es un éxito considerable.
Pero también he dicho:
- que son desheredados porque sus condiciones son peores que las de sus antecesores.
- Que la atención primaria se encuentra en declive por la reestructuración global, pues sólo se puede defenderla abriendo una vía al futuro.
- Que esto es muy exigente y por tanto no se puede adoptar un discurso triunfalista.

Comparto tu reflexión respecto a que es necesaria una ruptura, que sólo la pueden hacer ellos y que hasta hoy no la han realizado.
Mi sueño es que un día me releve un colectivo que sea portador de un discurso y capacidad de hacer que me desborde y tenga que aceptar irme a un rincón.
En el post recalco que había mucha diferencia entre losponentes y los participantes. Cierto, pero es un acontecimiento la energía que hubo allí.
Un abrazo
Seguimos