Presentación

PRESENTACIÓN

Tránsitos Intrusos se propone compartir una mirada que tiene la pretensión de traspasar las barreras que las instituciones, las organizaciones, los poderes y las personas constituyen para conservar su estatuto de invisibilidad, así como los sistemas conceptuales convencionales que dificultan la comprensión de la diversidad, l a complejidad y las transformaciones propias de las sociedades actuales.
En un tiempo en el que predomina la desestructuración, en el que coexisten distintos mundos sociales nacientes y declinantes, así como varios procesos de estructuración de distinto signo, este blog se entiende como un ámbito de reflexión sobre las sociedades del presente y su intersección con mi propia vida personal.
Los tránsitos entre las distintas realidades tienen la pretensión de constituir miradas intrusas que permitan el acceso a las dimensiones ocultas e invisibilizadas, para ser expuestas en el nuevo espacio desterritorializado que representa internet, definido como el sexto continente superpuesto a los convencionales.

Juan Irigoyen es hijo de Pedro y María Josefa. Ha sido activista en el movimiento estudiantil y militante político en los años de la transición, sociólogo profesional en los años ochenta y profesor de Sociología en la Universidad de Granada desde 1990.Desde el verano de 2017 se encuentra liberado del trabajo automatizado y evaluado, viviendo la vida pausadamente. Es observador permanente de los efectos del nuevo poder sobre las vidas de las personas. También es evaluador acreditado del poder en sus distintas facetas. Para facilitar estas actividades junta letras en este blog.

miércoles, 23 de abril de 2014

MÉDICOS EN ESTADO DE AUSENCIA

Desde este blog he narrado mi perspectiva de enfermo crónico y he definido la relación entre los médicos y los pacientes como visitantes mutuos,  en el mejor de los casos posibles. Ahora voy a explicar mi perspectiva acerca de los médicos. Me voy a referir a los médicos generales, de cabecera o de familia, aquellos que no son especialistas, con los que las relaciones son relativamente continuadas en el tiempo.

Existen dos posibles polos a la hora de entender a los médicos generales. Una remite a conformar una parte de un dispositivo de atención médica, especializado y jerarquizado. Este dispositivo trata a los enfermos según la importancia que se atribuye a su enfermedad. De ahí el predominio de los especialistas. En este caso los pacientes son convertidos en casos clínicos, cuyo tratamiento requiere su acceso a los especialistas adecuados, así como la coordinación entre niveles asistenciales. En un sistema así,  la prioridad de los médicos generales es la producción de información para el dispositivo asistencial especializado, de modo que el paciente pueda circular por este debidamente etiquetado.

En estas coordenadas, el sentido dominante del trabajo de los médicos generales es ser riguroso con el sistema de información, que se nutre de los diagnósticos y tratamientos de los pacientes para respaldar las decisiones clínicas. Así, registrar deviene en la cuestión fundamental. De este modo, la relación médico-paciente se articula en torno a los diagnósticos/tratamientos, que constituyen el núcleo de la relación, subordinando otros problemas de gran incidencia en el estado general de la salud del paciente. Su desarrollo biográfico, los avatares de su proceso vital, sus condiciones de vida, los factores que determinan su comportamiento individual, su especificidad como ser único,  su estado personal, todo esto queda subordinado en la relación asistencial nucleada en torno al diagnóstico/tratamiento.

De este modo, se produce lo que me gusta denominar como un “estado de ausencia” de los médicos, que se centran en resolver los problemas identificados como diagnósticos o asociados a los mismos, siendo ajenos a la situación del paciente y a su estado general. En el transcurso del tiempo, las cuestiones que no se identifican como diagnóstico, son desechadas, de modo que se acumulan en una papelera de reciclaje que termina por erosionar  la relación clínica. Esta, en vez de progresar, se estanca o se reconvierte en un estado mutuo de desconfianza consensuada, que se reproduce mediante rutinas mecanizadas. Así se disminuye la potencialidad que puede tener la acción de un médico general, que, al asumir el modelo del especialista, queda devaluado y convertido en un extraño al paciente, en tanto que se ocupa de diagnósticos menores, porque cuando el rango de la morbilidad se incrementa,  se recurre  al especialista de guardia.

La segunda forma de entender el trabajo de un médico generalista es la de la construcción de un vínculo entre el profesional y el paciente, que puede contribuir a definir mejor los problemas e incrementar la eficacia en las respuestas. Ese vínculo es lo que no puede ofrecer un especialista. El tratamiento sucesivo de la serie de problemas que se susciten, genera una relación, a partir del cual el paciente tiene la posibilidad de mejorar la calidad de sus decisiones, asumir gradualmente responsabilidades, casi nunca heroicas, y asumir sus limitaciones mejorando su vida.

El médico general puede, a partir de este vínculo, llegar a ser influyente, en grados variables, en tanto que en la relación se va asentando una confianza por parte del paciente. Esta influencia es modesta, pero mayor que la del grado cero de influencia que tiene un profesional en estado de ausencia. Porque en los tratamientos  que requieren decisiones sostenidas, estas son  difíciles de mantener. Los problemas relacionados con la vida diaria son complejos, en tanto que no siempre existen alternativas factibles. Las vidas no son como los factores biológicos,  que pueden ser modificados mediante fármacos y otras terapias de choque.

Frente al modelo de especialista, que implica un cierto estado de ausencia en la situación general del paciente, se puede definir su contrario: un estado de presencia fundado en la construcción y la consolidación de un vínculo. Este se manifiesta en una relación equivalente a la que ahora en las empresas se denomina “fijo discontinuo”. Esta relación puede ayudar a comprender mejor al paciente, a mejorar la comunicación y a establecer las bases de un sistema artesanal de cogestión. Esto sólo es factible si el médico tiene una visión abierta del paciente, en la que sea posible integrar los descubrimientos y redescubrimientos que aparecen en el curso de tal relación, reformulando la visión general de la situación.

Entonces, un médico generalista puede ser entendido como un campo de relaciones y como un posible influyente en las decisiones de muchas personas. Su punto fuerte es el vínculo continuado con el paciente, en tanto que este le proporciona un conocimiento específico de la relación entre sus problemas de salud y sus condiciones de vida, así como de la relación existente entre lo individual y lo social.

Porque un médico generalista en estado de presencia tiene relaciones con pacientes que frecuentan su consulta por afecciones crónicas o severas, con pacientes que comparecen para problemas específicos en intervalos de tiempo más dilatados, con personas que sólo aparecen ocasionalmente, y con gentes que se encuentran de paso y seguramente no volverán. La idea de territorialidad tan antigua que prevalece en la planificación de servicios sanitarios, que se contrapone con  el fenómeno más importante del presente, que es el de la expansión de la movilidad múltiple y generalizada, en tanto que la situación histórica presente remite a una explosión general de los desplazamientos individuales. Un médico en un centro de salud ubicado en un espacio territorial, produce servicios a los arraigados allí y a los que pasan por allí en los múltiples flujos de movimientos que caracterizan el presente.

Un médico en estado de presencia es un haz de relaciones en movimiento. De relaciones estables que pueden progresar, estancarse o retroceder. De relaciones ocasionales que proporcionan la oportunidad de generar confianza. De relaciones casuales para personas en circulación. También mañana, de relaciones online basadas en la interacción, muy alejadas de las que proponen lo que me gusta denominar como “confederación de industrias de tic, biomédicas y farmacéuticas”, que estimulan relaciones basadas en las máquinas, en las cifras y las pruebas. No, online será algo parecido a un encuentro corto en el que se conversa y puede ser intenso.

En este contexto puede leerse la cuestión de la asistencia domiciliaria. Esta puede servir no sólo para resolver un problema específico, sino que se trata de un encuentro corto muy especial, que puede fortalecer el vínculo profesional/paciente, así como el conocimiento de sus condiciones. La presencia del médico allí es muy importante, porque en ese territorio tiene que ser aceptado por el demandante.

La influencia no es como la entienden aquellos  que se encuentran en estado de ausencia, un acto automático en el que el paciente es informado por un experto  y esto mejora su comportamiento. Así este es entendido como un recipiente vacío que hay que llenar de información técnica. No.  La influencia se dirime en las situaciones críticas especiales, en las que un influyente puede movilizar la potencialidad derivada de la relación continuada para tener impacto. La influencia se teje, se construye en una relación en la que se compite con otras fuentes comerciales, profanas y mediáticas. Un médico que sea un campo -haz de relaciones forjado en su consulta y en los encuentros cortos, no debe ser  demasiado intrusivo o directivo, debe saber esperar los momentos en los que puede intervenir con más eficacia.

Esto es lo que puede aportar un médico general. Porque su potencial se encuentra infrautilizado en el sistema de diagnósticos, tratamientos, informaciones y decisiones clínicas dominados por los especialistas. En este sistema, que tiene una baja eficacia, nadie realiza este trabajo. Nadie. Los generalistas son relegados al igual que las enfermeras y la atención domiciliaria se sobreentiende como una extensión de la institución o un abaratamiento de los costes. La potencialidad derivada de los vínculos se disipa y la influencia de los profesionales es muy pequeña.

La fragmentación de las especializaciones y de los saberes que ha caracterizado el mundo en los últimos tiempos ha generado efectos muy negativos. Se puede afirmar que nos encontramos gobernados en todos los ámbitos por especialistas oscurantistas. Es preciso recuperar las visiones generales, los generalistas en todos los órdenes. Me molesta mucho que me presenten como sociólogo especialista en salud u otra cuestión. En mis clases de salud comienzo explicando que no se puede escindir las realidades que conforman los procesos de salud/enfermedad/atención de la sociedad global, y, que por consiguiente, esto es una clase de sociología.

El retorno necesario de los generalistas. También en la atención sanitaria. Me fascina el blog de Sergio Minué, El Gerente De Mediado, por su sólida mirada global, siempre mucho más allá de la atención primaria o del campo sanitario. Se lo he recomendado a varios estudiantes de ciencias sociales, en tanto que sus reflexiones trascienden un campo específico inscribiéndose en lo general. Esta es la esperanza del futuro. Producir y acumular los recursos cognoscitivos necesarios para hacer frente a la complejidad. Siempre a partir de visiones generales y de estados activos de presencia.

12 comentarios:

A. Jiménez dijo...

Bien Juan, en mi triple condición de seguidor del blog, de ex médico y ex gerente director de un sistema tan complejo como manifiestamente mejorable, me pregunto cómo hacer para que el rico caudal de reflexiones que nacen aquí pudiera trasladarse a los protagonistas a modo de feed-back que enriqueciese a los participantes y al propio sistema. Hay médicos de primaria, que todos conocemos, especialistas, que estarían encantados de poder discutir estos problemas desde una perspectiva de mejora, de enriquecimiento para todos. No sé, se me ocurre si no se podría articular un foro multidisciplinar en que estas reflexiones se extendieran fuera del ámbito estrictamente personal. Comparto tu punto de vista casi siempre y supongo que a otros profesionales en activo les pasaría igual.

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Querido Antonio
Gracias por tu valoración y propuesta. Yo soy más escéptico sobre lo que supone en términos de aportación real las reflexiones del blog. Son cosas que llevo contando hace muchos años. Me defino como periférico, tangencial y palabrotas así. Sí creo que estas reflexiones puedan ser un germen, que junto a otros gérmenes pueden activarse en una hipotética situación en un futuro.
En atención primaria hay varios núcleos y alguna publicación muy fértiles. Pero la trama de organizaciones científicas y profesionales está atrapada en unas representaciones de la realidad congeladas o ultracongeladas. Cuando no hay pensamiento vivo prevalecen los intereses y esta es la lógica vigente. El discurso son los gritos de rigor y la realidad es la constitución de un grupo de interés que agota su energía en las plazas, funciones, condiciones de trabajo y demás cuestiones. No quiero descalificar la importancia de los intereses de ningún colectivo, pero me encuentro en otra galaxia, que es pensar cómo puede ser una sociedad diferente a esta neoliberal dura que se sobrepone a nosotros.
Un abrazo

Anónimo dijo...

El buen sociólogo molestará a todos; afectados, benefactores y bemeficiarios, exitosos y fracasados de una realidad.
Esa es la clave: desvelar todo lo oculto, implícito, maquillado, disimulado, escondido de la construcción social de la realidad.

¿No?

Y por que no desde la comprensión profunda empezar a transformar, como la buena ivestigación acción, al lado del poder hacer.

Saludos, una alumna.

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Gracias por tu comentario alumna. Es seguro que el buen sociólogo inquietará a todos. Lo difícil es determinar qué es un buen sociólogo. Porque lo importante de un saber es considerar las condiciones en las que se ha producido. Por eso te desvelo una cosa también inquietante: Algunas de las cosas que he comentado en este blog y otras de las que voy a comentar, no las podría haber dicho así hace algunos años. Porque los poderes que abonaban mis ingresos me hubieran penalizado sumariamente.
Esta es una de las razones por las que transformar encuentra muchos obstáculos y pocas colaboraciones.
Seguimos

Anónimo dijo...

Lo mejor Juan, es que hay profesionales de atención primaria que a diario tocan esa realidad que tú describes, y que la hacen posible. A mi me gusta mi trabajo de médica de familia. Estoy profundamente agradecida a mis mayores, a mis tutores -que han sido muchos aunque solo uno directamente- porque lo único importante que me han pretendido transmitirme es la pasión callada por la atención primaria. De algunos gestores, agradezco su emperro en que tengamos tiempo real para escuchar y mirar a los pacientes, y su clarividencia de mantener nuestra personalidad como gente de atención primaria, sin caer en las áreas o tramposas soluciones de continuidad que nos enguyen y destruyen.
Carolina (una médica de familia, orgullosa y feliz de haber encontrado su profesión, y hasta su lugar en el mundo).

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Carolina
Permíteme que ponga en segundo plano tu orgullo y satisfacción de médica de familia porque estoy seguro de que los beneficios para tus pacientes son aún mayores. Muchas gracias por el sentido que imprimes a tu profesión.
Y una pregunta ¿podrías contagiar a alguno de tus colegas de tu profesionalidad y entusiasmo del que son deficitarios?
Muchas gracias otra vez

Carolina dijo...

Lo intentaré, Juan
mi vida profesional la vivo con pasión, como muchos de los profesionales que me rodean, y me gusta que sea así.
Suelo siempre contar, "en plan batallita", que los últimos años de la carrera fueron para mí muy duros, pues el contacto con los profesionales que daban las asignaturas de Médica y Quirúrgica no cumplian ninguna de mis expectativas, tras haber apostado tan fuerte por esta vocación. Sin embargo, el contacto con las personas de los Centros de Salud de Almanjáyar y Cartuja, donde pude hacer la Residencia, me devolvieron una vocación sentí perdida. Lo que tú hablas de establecer vínculos con los pacientes para que en algún momento podamos serles realmente útiles en su proceso de salud y enfermedad, eso lo saben hacer muy bien muchos de los profesionales de allí.
El próximo lunes llega a mi consulta "mi primer Residente de Medicina de Familia", andará yendo y viniendo durante cuatro años, así que espero saber transmitirle pasión por esta profesión nuestra, la de Médicos Generalistas, de Familia, de Atención Primaria...
Mi orgullo es pasión, autoexigencia, responsabilidad, alegría, pero vale, lo dejaré en un segundo plano.
Gracias a ti.

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Carolina muy bonito. Al decir lo de la pasión, autoexigencia, responsabilidad y alegria, no pretendo que esté en segundo plano sino que sirve para los pacientes que se crucen contigo y con vosotros. Eso implica no sólo mejorar su salud sino mejorar sus vidas. No me extraña que os valoren tanto como me contó Miguel.
Una sociedad desarrollada no es sólo la que tiene un pib alto sino la que hay profesionales comó tú y vosotros.

Roayzu dijo...

Hola. Una amiga me envió el enlace a este bloq para que leyese el artículo. Tras leerlo una 1ª vez el título me parece acertado: efectivamente es una mirada intrusa, es lo que siento. Me gustaría conocer , con un café por delante,cual es tu experiencia "vinculante" con los médicos generales y de familia, porque intuyo que las ideas que expones deben tener una base autobiográfica en mucha parte, ademas de teórica por tu profesión. (Se escribe mejor de lo que se vive que de lo que estudia). Y si yo fuese tu médico de familia, me habría sentido mal, e incompetente, tras leerlo. El vínculo del que hablamos, implica a dos polos: tú y tu médico. (Yo y mis pacientes).
No todos mis paciente quieren vínculos conmigo y viceversa. Yo lo ofrezco, no todos lo quieren como lo ofrezco.
Hasta aquí he hablado de las actitudes personales.
Lo estructural del sistema sanitario obstaculiza aún más el vínculo. Señalo sólo una variable (hay muchas más implicadas):la continuidad laboral en los médicos de familia es casi un mito, pues la inestabilidad laboral es la norma. ¿Qué vínculos se van a fomentar si se cambia con frecuencia de puesto de trabajo?. En mi etapa más inestable me sentí como un mercenario a sueldo: hago mi tarea y me voy a otro lado, así hasta los 38 años. Ahora estoy estable y formo vínculos...con quien quiere; otros prefieren verme como un pizzero (dicho con todo el respeto)y quieren un servicio rápido y anónimo (y yo intento facilitárselo).
El vinculo se crea con significado (catexis) positivo o negativo y necesita tiempo o "experiencias vinculantes" para crearse (los conflictos/crisis vinculan "tela"). Por ejemplo , en las parejas hay vínculos y dan como resultado parejas bien avenidas , mal avenidas e indiferentes. Digamos que el vinculo puede tomar valores entre -1/0/+1.
Como en las parejas , muy pocas se atreven a hablar claro, y siguen y siguen, sin separase, porque les va bien, o por diversas cuestiones insalvables para ellos, o por vete a saber...

La pregunta final es:
¿Qué vínculos prefieres tú establecer con tu médico (generalista,de cabecera, de familia, "atención-primario")?. ¿Que clase de médico de familia te gustaría tener a ti?
¿Que relación quieres tener con tu médico de cabecera : de paciente, de usuario , de cliente, de amigo, de sociólogo de la salud, etc...?

NOta: Creo que hay tema para más de un café...

Roayzu dijo...

Solo unas aportaciones:
1. Comparto y practico la idea del vinculo. Nadie, salvo yo mismo, me refuerza en ello. Consume tiempo que no esta previsto en la agenda. Me sobrecarga. Sin embargo , no todos quieren vínculo, hay quien prefiere rapidez y anonimato.
2. Si fuese tu médico de cabecera me sentiría molesto e incompetente al leer el artículo. Me plantea dudas sobre la cualidad del vinculo con él o ella. ¿Le has expresado claramente que quieres vincularte?
3. ¿Cómo te sitúas en tus relaciones vinculares con tu médico de cabecera: ¿paciente, cliente , usuario, sociólogo,terrícola, ciudadano, etc...?
4. ¿Cómo es tu relación con tu enfermedad crónica? ¿Si tu médico está ausente en qué te apoyas para afrontarla ?
5. Yo también imagino un futuro diferente , que no veré, y se que algo de lo que hago ahora será la tendencia predominante futura. Pero la organización no lo sabe aún.
6. El sistema económico , y otros muchos sistemas (sanitario también), sigue diseños realizados por el hemisferio izquierdo. Falta mucho para que valoremos lo que el hemisferio derecho aporta a nuestras vidas.
7. La organización de nuestro sistema sanitario no la hacen los médicos de familia. Yo lo quemaría y lo haría de nuevo. No asumo responsabilidades que no he diseñado. Me declaro culpable de tener que comer todos lo días.
8. Me jode el término generalista como opuesto a especialista. Hoy dia, en casi todas las áreas punteras, los más reputados son los especialista en la complejidad.(Entro en las casas de la gente). Yo personalmente me considero eso: especialista en lo complejo (bio-psico-social). Nuestro sistema educativo y sanitario sufren la misma paradoja: ser maestro de infantil (formador de la materia prima social)no goza de prestigio ni de sueldo adecuado (frente a ser profesor de instituto o de universidad); ser médico de familia, tiene el mismo "handicap" dentro de la organización sanitaria jerarquizada. Sin embargo somos los que mas podemos ayudar al ciudadano desde el punto de vista sanitario.
8. Efectivamente, tu mirada me parece intrusa, pero eso no es malo pues te creo bienintencionado. Me recuerda al guiri simpático que no conoce el territorio como los lugareños y mete la pata a veces, y a la vez percibe y habla de los tabúes innombrables de la comunidad que le acoge.
9. Las Tics modificarán nuestras vidas y nuestras formas de relacion(Ver película "Her" o "Gattaca"). Conozco terapeutas que hacen terapia por Skype. Intuyo que con esto puede pasar como con las lentejas hechas en puchero de barro de nuestras abuelas: el contacto cercano pasará a ser lujo 5 estrellas.
10.Me gusta denominarme médico de familia y comunitario: es lo que quiero practicar, a pesar de lo que cambie la medicina, las formas de familia y el estar en sociedad.

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Amigo Roayzu
Quiero plantear una diferencia fundamental entre nosotros. En tus dos comentarios me tratas como a un paciente que ha transgredido los límites de su insignificante papel pasivo y habla de cosas expertas.
No. Mi post como todo lo que escribo en este blog no es sólo mi experiencia, sino el resultado de una larguísima vida profesional como sociólogo en el sector sanitario.
La realidad sanitaria y la atención primaria no es un territorio acotado a miradas exteriores sino un espacio público en el que se puede enunciar, pensar, decir, cuestionar, deliberar y discutir. Esto es lo que hago en este blog.
Por esta razón me parece inadecuado plantear la cuestión como una experiencia personal que se resuelve mediante un café. No soy un excéntrico en busca de ayuda sino una persona que quiere problematizar la asistencia sanitaria para repensarla introduciendo mi perspectiva personal en este espacio público.
Por es menester separar a mi médico o mi enfermedad. Me las apaño mediante la ayuda de los doctores Actrapid y Levemir, en ausencia de otros apoyos. Pero no deseo hablar de mi caso aunque los lectores de blog conocen mis posiciones y experiencias.

Pienso que la diabetes y los enfermos crónicos están mal tratados en el sistema, lo que no quiere decir que no haya profesionales que lo hagan bien a pesar de los incentivos, las guías clínicas y todos los factores perversos que introduce el sistema sanitario actual.

No busco médico personal sino una transformación de la asistencia sanitaria porque pienso que en los últimos trinta años la atención primaria se ha estancado y muchos de sus problemas principales se han cronificado.
Seguimos

Roayzu dijo...

Hola Juan.
Gracias por publicar mis opiniones. (Disculpa el doble envío, pensé que el primero se me borró y lo rehíce como pude en el segundo envío, y claro algunas cosas se repiten.)
Coincido en más cosas de las que discrepo contigo.
Mi visión de la atención primaria como médico, como paciente diabético como tu, es conscientemente experiencial y subjetiva: es lo que vivo y como lo vivo.De ahí parto para entender lo general, y todos los problemas que queramos plantearnos para transformar/mejorar nuestra atención primaria.

Para eso, desde mi punto de vista los cafés son imprescindibles. Muchos cafés desestancadores.

El estancamiento que nombras de la Atención Primaria,que comparto, es a mi juicio multicausal , como es de esperar, y compromete a la organización, a los pacientes (multidimensionales: usuarios, clientes , votantes, etc)y a los profesionales de la salud (múltiples, desunidos, no autónomos,teledirigidos,hipercontrolados,i-responsables, etc...).

Mi percepción subjetiva es que "me han estancado...y necesito moverme": es un sentimiento complejo, difícil de explicar.

A mi juicio, para hablar de todo esto hacen falta litros de cafés, no conmigo, sino con políticos, profesionales, pacientes, etc.


Aunque yo personalmente optaría por el café-carajillo doble, para así facilitar la deshinbición y el afloramiento de las visiones subjetivas de cada cual, fuera de lo formalmente correcto, y del afán de quedar bien en el debate que se produzca.

Desde mi visión subjetiva siento que la plaga del sistema global sanitario es la falta de RESPONSABILIDAD: del político, de los profesionales (hiperadaptados, de forma irresponsable), y de los pacientes. Cada uno debe reconocer las consecuencia de las responsabilidades que NO ASUME ,tragarse el sapo , y corregirlas.

Puede que al final me tome el café solo...