Presentación

PRESENTACIÓN

Tránsitos Intrusos se propone compartir una mirada que tiene la pretensión de traspasar las barreras que las instituciones, las organizaciones, los poderes y las personas constituyen para conservar su estatuto de invisibilidad, así como los sistemas conceptuales convencionales que dificultan la comprensión de la diversidad, l a complejidad y las transformaciones propias de las sociedades actuales.
En un tiempo en el que predomina la desestructuración, en el que coexisten distintos mundos sociales nacientes y declinantes, así como varios procesos de estructuración de distinto signo, este blog se entiende como un ámbito de reflexión sobre las sociedades del presente y su intersección con mi propia vida personal.
Los tránsitos entre las distintas realidades tienen la pretensión de constituir miradas intrusas que permitan el acceso a las dimensiones ocultas e invisibilizadas, para ser expuestas en el nuevo espacio desterritorializado que representa internet, definido como el sexto continente superpuesto a los convencionales.

Foto Juan irigoyen

Juan Irigoyen es hijo de Pedro y María Josefa. Ha sido activista en el movimiento estudiantil y militante político en los años de la transición, sociólogo profesional en los años ochenta y profesor de Sociología en la Universidad de Granada desde 1990.

lunes, 20 de enero de 2014

LA CONSULTA EN EL CONFÍN DE LA VIDA


                                                      DERIVAS DIABÉTICAS

La consulta es un territorio en el que se encuentran mundos muy diferentes, los de los profesionales y los de los pacientes, en plural. Para los médicos es un espacio casi cotidiano, vivido, habitado y amueblado por sus representaciones, sus prácticas y sus ritos. Pero para los pacientes es un lugar extraño a su vida cotidiana, en el que se experimenta una situación de subordinación. Para llegar a ella hay que atravesar una frontera. Por eso la consulta es un confín en su vida, un territorio al que se viaja para después regresar a la cotidianeidad. Ese territorio extraño, se encuentra sometido a una severa reglamentación de la que se escapa cuando se retorna a la vida.

La consulta es un lugar de paso. En este sentido, es un territorio fronterizo. Los pacientes pasan por allí. Van y vienen para terminar regresando a lo corriente. Se puede constatar la soltura de los veteranos, que contrasta con la precaución de los primerizos.  El acceso a la consulta se materializa mediante la tarjeta sanitaria, que representa simbólicamente el equivalente al pasaporte. Esta es el emblema de la individualidad. Cada enfermo se encuentra sintetizado en su tarjeta, mediante la cual es clasificado por los códigos que organizan los flujos de pacientes, otorgándole un lugar.

La tarjeta, la historia clínica y los papeles que las acompañan constituyen el símbolo de la individualidad, pero, en este territorio fronterizo, la individualidad se encuentra restringida, en el sentido de que muchos de los factores específicos y singulares de cada persona se encuentran ocultos tras la estandarización de la etiqueta de clasificación, que constituye grupos de pacientes homologados por la misma. Allí yo soy un enfermo diabético. En ese confín de mi vida, la individualidad se encuentra minimizada.

La consulta es un territorio que se puede definir como una esfera social. Es un sistema muy reglamentado que remite a un conjunto de saberes, significaciones, preceptos, simbolizaciones, sentidos, culturas, relaciones y prácticas profesionales. En el orden resultante de la combinación de estos elementos, el papel del enfermo se encuentra definido prístinamente, de modo tal que los límites a sus actuaciones aparecen manifiestamente en cualquier interacción. Este tiene asignado un papel subordinado. El espectro del rol del paciente enunciado por Parsons se encuentra solidificado en el ambiente.

Pero, afirmar que la consulta es un territorio fronterizo implica reconocer que, junto con su severa reglamentación,  coexisten indeterminaciones, ambivalencias, movilidades, sucesos inesperados, zonas de opacidad e hibridaciones sorprendentes. En este sentido la hiperreglamentación convive con la ambigüedad, determinada por la instantaneidad de los flujos de transeúntes que se concentran en las horas centrales para disiparse después.

Antes de entrar en la consulta se pasa por la sala de espera. Este es un territorio extraño, en tanto que reina en él una socialidad compartida. Se trata de un misterioso estado de solidaridad, vivido y compartido pero que no se encuentra solidificado en un discurso. Este clima propicia el intercambio de informaciones y confidencias personales entre los próximos. El único factor de conflicto es la posible alteración del orden de acceso. Cuando llega el turno cada uno accede a la consulta, y, al atravesar el dintel de la puerta, recupera su estatuto de individualidad restringida.

En el espacio-consulta se encuentran presentes las grandes fuerzas de la época que impulsan los macroprocesos sociales. Inevitablemente me acuerdo de von Wiese y los sociólogos formalistas alemanes, que en mis primeros años de estudiante de sociología tenían una gran relevancia en las explicaciones de algunos profesores de ese tiempo. Según estos, los elementos que conforman los grandes procesos globales se hacen presentes en todas las esferas sociales de forma latente. Esta es una idea que se intensifica en el presente.

Entre todas las grandes fuerzas de la época que se hacen presentes en la consulta voy a seleccionar dos en este post. La primera es la tecnología. Esta ha modificado la producción, la sociedad, las instituciones y todas las esferas sociales. También la asistencia sanitaria. En la consulta, la explosión tecnológica se especifica en la aparición del ordenador, cuya incuestionable progresión reconfigura la antaño relación médico-paciente como un verdadero “ménage à trois”.

El ordenador adquiere una preponderancia casi insólita. La acción de registrar se sobrepone a todas las demás. La pantalla termina por desplazar al enfermo como fuente de información. La conversación, las narraciones del paciente y su cuerpo se subordinan ante la información registrada. Esta es el punto de referencia que constituye los sentidos de la consulta. Así, cada episodio contribuye a conformar una serie, que se transforma en la fuente principal de la valoración. Eso es lo que queda para el siguiente encuentro, es lo sólido.

En el caso de los enfermos diabéticos, la vida cotidiana permanece en estado de hibernación, aunque en esta se sucedan acontecimientos y mutaciones que alteran la primera versión, que remite a la elaboración de la historia y acompañan al diagnóstico inicial. Sólo cuando se producen crisis importantes, la vida puede ser apelada parcialmente. Pero lo que se registra, que es el resultado de las pruebas, es lo dominante y lo que es objeto de problematización. Así se construye una barrera entre el profesional y el paciente, inevitablemente escéptico.

De este modo el médico va constituyendo una mirada descentrada sobre el proceso del paciente. La vida de este conforma una cadena de microacontecimientos difícilmente verbalizables, que se transforman en señales inaudibles para los profesionales, focalizados en los datos registrados en la serie mecanizada. La vida permanece congelada en la primera versión, que nunca es reelaborada aún a pesar de que se hayan producido  terremotos en la misma.

El paciente es así desposeído de su espesor,  y su vida es relegada de facto por este misterioso sistema industrial de producción de datos, en el que lo registrado viaja a velocidad de vértigo por los canales informáticos,  en tanto que el cuerpo, la vida,  el nivel de comunicación con el médico, así como la definición del mismo acerca de la realidad del paciente, evolucionan lentamente.  Este desencuentro produce resultados empobrecedores. Me gusta denominarlo como “las iatrogenias del registro”. En las próximas entradas volveré a esta delicada cuestión de los efectos perversos de la aceleración.

Uno de los procesos predominantes en la sociedad global que se hace presente en la consulta es la preponderancia de las instituciones comerciales. El consumo desempeña una función esencial en un sistema económico caracterizado por la sobreproducción. La rehabilitación del consumidor como héroe cultural es coherente con los imperativos de la producción. Así, se construye una narrativa acerca del consumidor soberano que se exporta a todas las esferas sociales.

Es inevitable su aterrizaje en la asistencia sanitaria. Así, el paciente es constituido como cliente, que implica la recombinación entre la elección y la satisfacción como elementos determinantes. En la esfera de la asistencia sanitaria, la consecuencia de esta transformación es desorganizadora, en el sentido de que altera los sentidos compartidos por los profesionales. El espectro de Parsons es acompañado por distintos espectros consumistas que conforman un cóctel cultural explosivo y tóxico.

El resultado de estos procesos es una nueva definición que aúna elementos necios y malévolos. Esta es la que atribuye al paciente la condición de ser el centro del sistema. El protagonista es el paciente. De este modo se exalta al enfermo, ahora consumidor soberano, en un medio en la que su vida está desplazada frente a la hegemonía de la mecánica de la multiplicación de la terapéutica de la resolución de los problemas.

Así, la consulta, que se puede definir como un espacio en el que las asimetrías entre las partes son determinantes, es considerada como una relación igualitaria por efecto del intenso huracán comercial. Entonces, no se trata de intercambiar con el paciente, en el caso que nos ocupa diabético, para que pueda asumir gradualmente su responsabilidad, mejorando su capacidad de conducción de su vida, sino asignarle un protagonismo ficticio en las decisiones diarias. Me gusta denominar esta situación como acumulación de ceguera comercial, de estulticia y de simulación.

La consulta no es una relación homologable a la comercial y la competencia de un médico estriba en saber manejar las asimetrías y reforzar la capacidad del paciente. Justamente lo contrario de la compra compulsiva y sus magias. 
Seguimos.

9 comentarios:

Luis Capacete dijo...

Interesante y complejo post, Juan, creo que deberíamos diseccionar mejor la dualidad macro/micro porque de lo contrario podemos errar en algunos diagnóstico. La teconología (nunca neutra en valores)impone, ciertamente, su tiranía empobrecedora, o quizás deberíamos decir el uso ya en origen de la misma por los gestores produce esas distorsiones reduccionistas del individuo,pero en la consulta (hablo desde mi ya más que mediana experiencia en asistencia primaria)sigue manteniéndose una relación dual asimétrica en la que el paciente y sus condicionantes de todo tipo son el eje del proceso comunicativo. Evidentemente que registramos cifras pero no pocos nos resistimos a salgan de lo que deben ser: un dato más. Se está buscando y si no lo logran es por el subregistro intencionado de muchos datos, crear "packs" de individuos, bien etiquetados, perfectamente tasables y vendibles a cualquier entidad, también se pretende que esa tasación rija las decisiones a tomar respecto al individuo. Los profesionales debemos resistirnos a ello, lo conseguimos parcialmente, pero el objetivo último de quien ya lleva las riendas de la "empresa", los gestores, es la miseria cuantificadora falsamente objetivable,para convertir al ser en mercancía vendible-transferible. Puedo dar ejemplos de ello. El profesional puede resistirse a ello pero si logra superar la pasividad ante ello tendrá que vencer muchas presiones ya que todo se engrasa con emulementos económicos a través de las DPOs si los registros son buenos a criterio de la gerencia o penalización en la carrera profesional si no lo son, o como es mi caso, ni siquiera los firmo.
No te falta cierta razón cuando dices "asignarle [al individuo] un protagonismo ficticio en las decisiones diarias. Me gusta denominar esta situación como acumulación de ceguera comercial, de estulticia y de simulación." Pero hay que tener en cuenta que en esa resultante se aúnan varios vectores: uno que considero legítimo, el principio ético de autonomía del paciente, tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo que es bueno para él, aunque ello no sea compartido por el médico, eso requiere una información veraz, honesta y exhaustiva por parte del profesional. En la vida real tenemos de todo, el paciente que desea imponer totalmente su deseo contra todo criterio médico hasta el que pide que no se le implique en la toma de decisiones que afectan a su salud, a fin de cuentas el que sabe es el profesional. Mi experiencia es que éste último caso a medio-largo plazo es más difícil de conducir. Otro vector de gran importancia es la fuerte presión consumista-comercial que indicas, con su potente maquinaria publicitaria deformativa que anula otras informaciones. En mi territorio estamos en el punto en que se pretende generar falsas necesidades con poca capacidad de autocuidado y extrangulamiento de la sanidad pública, cuando se hayan transferido los "packs" de individuos-mercancia a entidades con ánimo de lucro, se les creara una falsa sensación de necesidades resueltas y de falsa capacidad de autocuidado...ya vemos algunos indicios, uno de ellos: de los primeros programas que cayeron con los recortes fue la del paciente experto, sin duda, volverá con otras directrices.

Anónimo dijo...

Yo elijo 100% pública

http://www.youtube.com/watch?v=j-9b8CD9Rvk

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Gracias Luis por tu valiosa aportación. Mi interpretación de tu comentario es que no contradice nada fundamental del post sino que añade una nueva perspectiva que no aparece explícitamente en este. Se trata de que lo registrado está determinado por los programadores de la organización, los gestores. Estoy de acuerdo.
Mi objetivo principal es que ajustarse a los guines establecidos o a lo registrado, genera una visión descentrada del paciente y una simplificación y descentramiento del cuadro clínico.
Otra cuestión fundamental que sugieres es lo de la autonomía del paciente. Ahí sí que hay un dilema. Mi rechazo a la relación comercial en la que el cliente y su satisfacción es lo determinante, no implica el retorno al viejo autoritarismo en la relación médico-enfermo. Está claro. Esta sí que es una discusión interesante.
Gracias también a la persona que ha aportado el video de 100% pública.

Anónimo dijo...

relación médico-paciente(usuario, cliente) la ha de vertebrara la confianza, la discusión, el trato humano o la satisfacción (esta siempre es engañosa, del mismo modo entre maestro-alumno. harto de las encuestas de satisfacción y orden de gestión deshumanizador. rompamos, fugémonos de esos protocolos de las pantallas, las guías docentes y todos los artefactos del management que no hacen más que cosificar y mercantilizar la vida y las relaciones.

Mariano,
maestro de primaria.

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Gracias Mariano
Fugarse de los protocolos o de las guías docentes está muy bien. La complejidad estriba en que esto no signifique el retorno a un pasado en donde una categoría de privilegiados trabajaba con total autonomía para sí mismos. Si tuviera que hacer un lema sobre esto diría "otros protocolos y otras guías docentes en oltras organizaciones y otras sociedades".

Luis dijo...

Gracias por el vídeo de anónimo.
Totalmente de acuerdo,Juan, ajustarse a esos protocolos y guiones distorsiona la visión que tenemos del paciente que, admitámoslo, nunca será completa por la inherente transitoriedad de la misma, pero hay que intentar ajustarla lo más posible a la realidad, como dice otro compañero esa relación (que no olvidemos que es un proceso fundamentalmente comunicativo) se debería fundamentar en la confianza, la discusión, el trato humano entre otras cosas. Lo importante del caso es que esa distorsión de la tecnología es intencionada y tiene un objetivo bastardo, se han hecho estudios cuyo resultado apunta que incluso esa tecnología acaba estructurando no sólo la entrevista y el registro de lo que debe entrar y negar realidades que no interesan, sino que acaban configurando el esquema mental del que la realiza y modifica su lenguaje. Si se me permite aconsejo la lectura de este trabajo que viene muy a cuento:

BMJ abierto 2012; 2 : e001754 doi: 10.1136/bmjopen-2012-001754
Práctica Práctica general / familiar
Plantillas de Informática en la gestión de las enfermedades crónicas: estudio de caso etnográfico en la práctica general
Deborah Swinglehurst 1 , Trisha Greenhalgh 1 , Celia Roberts 2

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Gracias Luis. De acuerdo. Un autor tan importante para mí como McLuhan dice que "Toda la tecnología tiende a crear un nuevo entorno humano... Los entornos tecnológicos no son meramente pasivos recipientes de personas, son procesos activos que reconfigurar a las personas y otras tecnologías similares".
La tecnología no es inocente y los guiones escritos por los programadores tampoco.
Pienso que se trata de desprofesionalizar a los médicos y convertir a los pacientes en consumidores.

Maria Angeles dijo...

No puedo estar mas de acuerdo en todo, ya la pantalla del ordenador lo ocupa todo, lo que se impone son los hospitales y los centros de salud "sin papeles", todo está en el ordenador, el mismo paciente a las preguntas formuladas por el médico responde ¿no lo tiene ahí en el ordenador? . Muy interesante me ha parecido lo de que la tecnología configura a la persona. Cambias el lenguaje, haces abstracción y reduces...la historia clínica en papel es mucho mas detallada, va mas a la relación a la narración del paciente. Todo es estratégico la consulta con mínimo tiempo que además es ocupado por el ordenador favorece el consumismo tanto de pruebas como de recetas, la cosificación de todos, pero lo valioso es el consumo...
Maria Ángeles

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Gracias Mª Angeles. Efectivamente lo que importa es el consumo y para asegurarlo lo principal es convertir la asistencia médica en una factoría industrial. La historia cínica es una materia prima de esa fábrica de datos. Esto altera los sentidos convencionales de la asistencia.