EL SIAP DE LISBOA Y LA IMAGINACIÓN MÉDICA

 

El verdadero signo de inteligencia no es el conocimiento sino la imaginación

Albert Einstein

 

Hace unos días ha concluido el SIAP celebrado en Lisboa que ha versado sobre la salud mental. Estos seminarios siempre abordan distintas cuestiones referidas a la atención médica desde perspectivas originales y alejadas de la doxa médica imperante. Pero el de Lisboa ha sido particularmente fecundo, en tanto que las distintas aportaciones convergen en un campo definido por su radical opacidad: lo que se entiende hoy como “salud mental”. El documento de síntesis final, suscita una verdadera mutación conceptual con respecto a los supuestos dominantes en las prácticas médicas en este campo asistencial, abriendo posibles caminos a la renovación de la intervención profesional. Por esta razón he decidido publicarlo aquí, después de mi comentario personal. Este es el link al mirador de Juan Gérvas que presenta el texto de la síntesis del seminario.

https://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/arte-ciencia-compasion-compromiso-filosofia-practica-clinica-solidaridad-en-salud-mental_2003342_102.html

Los SiAP son foros profesionales extremadamente productivos, en tanto que producen enunciaciones acerca de la intervención médica que se contraponen con las ideas dominantes en la profesión. En el tiempo presente, la fusión entre distintas élites médicas, ubicadas en distintas especialidades, con la formidable industria biomédica, tiene como consecuencia la creación de un conocimiento médico que se extiende por el conjunto de la profesión, al tiempo que se renueva. Esta comunión entre las élites médicas y la industria, representa la absorción de la profesión médica por parte del imponente y colosal mercado imperante. La consecuencia de esa hibridación es que el nuevo conocimiento médico se impregna de los supuestos que rigen en el mercado total, manteniendo las marcas derivadas del mismo. La institución central gestión tiene la función de acomodar el nuevo conocimiento en las organizaciones asistenciales.

El valor de los SIAP radica, precisamente, en que el conocimiento producido por estos se proyecta a la modificación, tanto de las prácticas asistenciales, como a las mismas organizaciones. De ahí que adquiera el rango de imaginación médica, más allá de su misma finalidad inmediata. Así, las imaginaciones médicas diferentes a las oficiales investidas por el mercado, fertilizan la profesión y el campo asistencial, produciendo sentidos nuevos diferenciados de las versiones comerciales. Esta es la razón por la que califico el disentimiento prolongado de Gérvas como una fertilización que abre caminos y reformula el campo de lo que es posible, invitando a repensar el mismo oficio de médico. 

Los SIAP significan, pues, una disputa de sentido en el interior de la profesión, en la que, frente a la omnímoda producción de novedades del binomio industria/élites profesionales, proponen conceptos y prácticas fundados en un imaginario profesional inverso. Aún a pesar de que la relación entre los conocimientos producidos por los sucesivos SIAP y los derivados del sistema médico-industrial se pueden representar , a día de hoy, en la proporción David-Goliath, las innovaciones procedentes de los mismos abren pequeñas vías en el conjunto del campo profesional.

El caso del seminario de Lisboa es especial, en tanto que trata de la nebulosa salud mental, que más allá de su significación como campo de asistencia sanitaria, representa uno de los problemas centrales de este tiempo. El documento final, que presenta el inventario de conceptos que subvierte la atención vigente, representa una innovación muy importante, sin embargo, se echa de menos una mirada a este campo desde la globalidad, en tanto que el conjunto de los problemas identificados y tratados provienen de los modelos sociales imperantes, y estos son tratados por los dispositivos de intervención que protagonizan las distintas psicologías presentes.

La novísima sociedad neoliberal avanzada representa una significativa ruptura con las ya viejas sociedades industriales keynesianas. La transformación más importante radica precisamente en la convergencia de dos factores esenciales: la nueva individuación, por la que cada sujeto debilita sus vínculos con las instancias sociales convencionales para reconfigurarse como un solitario hacedor de méritos para ser clasificado en la escala de sujetos aptos para el mercado, y, la creación de espacios sociales en donde ubicar a los perdedores de las distintas trepas que tienen lugar en los procesos sociales. Así, las psicologías dominantes (en plural) desempeñan una función esencial para el conjunto del sistema y sus reglas de competencia de todos contra todos.

La racionalidad del gobierno en tan avanzadas sociedades, se especifica en la medición centesimal de las diferencias entre las personas, que son obligadas a cumplir con el requisito de que el éxito es imponderable en la trepa laboral, en la educación, en el amor, en el consumo y en la totalidad de la vida privada. Este precepto omnímodo y arraigado genera enormes presiones a las personas, que terminan por generar tensiones inmanejables que producen distintos malestares generalizados, sobre todo en los menos aptos para cumplir con el imperativo de ganar sobre los demás, que es preciso renovar en la siguiente prueba.

Un filósofo alemán cuyo nombre no recuerdo ahora, afirmaba que los viejos países del socialismo real no registraron grandes tensiones, a pesar de los límites tan estrictos que ponían al desarrollo de la vida misma. Además de los mecanismos estatales coercitivos, destacaba un factor fundamental, este es que no ejercía ninguna presión específica sobre las personas, no se les pedía nada extraordinario, sólo la obediencia pasiva y el silencio. Por el contrario, en el orden social del neoliberalismo avanzado, cada cual tiene que asumir la gestión de sí mismo como emprendedor con éxito en el conjunto de la vida. Cada cual debe acumular sus méritos y exhibirlos en su historia escolar, laboral o de vida en Instagram.

De este proceso central surge el sujeto frágil, que necesita de una conducción profesional para aceptar su lugar en la escala de los aptos para competir y ganar. Las psicologías se ocupan de asistir a los más débiles. Guillermo Rendueles afirma atinadamente que la psicología es análoga al coche-escoba de las carreras ciclistas, que recoge a aquellos que abandonan la competición. Así se conforma un gigantesco taller de personas que son reparadas para ser reintegradas en el mundo de la competencia. Las personas calificadas en esta inspección general como no aptas para la competición son ubicadas en pseudomundos institucionales destinados a albergar a los descartados. Los servicios sociales constituyen las instituciones para los descartados. Las residencias de ancianos son una de las más importantes.

En este contexto, los servicios sanitarios tratan problemas considerados como patológicos. De ahí la importancia de la reflexión colectiva realizada en el seminario. Se trata de modificar el taller de tratamiento en la fábrica de sujetos deteriorados. Así, desde el más que significativo título “ Arte, Ciencia, Compasión, Compromiso, Filosofía, Práctica clínica y Solidaridad en salud mental”, como en todas las cuestiones tratadas, la innovación radical se hace presente. Las iatrogenias derivadas de los dispositivos asistenciales; la intervención médica compulsiva; la evasión de facto de los entornos de los pacientes; el desprecio de los saberes y capacidades de los familiares; el imperativo de no transformar al paciente en su enfermedad mediante la tiranía del diagnóstico y otras.

Pero la cuestión fundamental resulta de la limitación de la intervención médica. La formulación de “acompañar y esperar” se contrapone con el más importante componente de las culturas profesionales médicas, que privilegian sobre toso la intervención. En el documento final se exponen algunas cuestiones que remiten a una frontera de una asistencia diferente, que revise radicalmente los supuestos y sentidos de la acción profesional. En este aspecto la innovación colisiona con un estado institucional que magnifica la resistencia al cambio. De ahí la fecundidad de las conclusiones en las tierras áridas de los dispositivos de la salud mental profesional, que solo son un rincón espacioso en la totalidad de la gran fábrica de reparación de sujetos y separación de los descartados que conforma la  factoría de lo que se denomina salud mental. Este texto evidencia la imaginación médica imprescindible en la perspectiva de transformar las instituciones vigentes. En esta ocasión, David ha mostrado profusamente su creatividad frente a la inmovilidad de Goliath. 

Este es el documento final:

 

ARTE, CIENCIA, COMPASIÓN, COMPROMISO, FILOSOFÍA, PRÁCTICA CLÍNICA Y SOLIDARIDAD EN SALUD MENTAL

Presentación

Este es el resumen del Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP) celebrado en Lisboa (Portugal), en su fase presencial los días 15 y 16 de julio de 2022 (viernes y sábado) y en su fase virtual por correo electrónico desde el 12 de junio de 2022 (1). Este resumen es trabajo colaborativo de los participantes en el SIAP y ha sido aprobado por los mismos.

En el desarrollo del SIAP, se tuvo en cuenta que: “La salud mental es un campo asistencial particularmente diverso, mal delimitado, complejo en su conceptualización, heterogéneo en sus prácticas y con efectos difícilmente medibles. 

La subjetividad impregna, enriqueciendo y complicando, esta disciplina y también contribuye a esconder los perjuicios que puede producir. 

Todo ello pone de manifiesto la necesidad de esclarecer y dar cuenta de la iatrogenia y sus condicionantes en la práctica de la salud mental, punto de partida para poder desarrollar una clínica basada en el arte de hacer el mínimo daño” (2).

Contenido

¿Cómo aunar arte, ciencia, compasión, compromiso, filosofía, práctica clínica y solidaridad para lograr el máximo beneficio con el mínimo daño en salud mental? 

Estos son algunos de los puntos clave:

1.     Ante el sufrimiento, ser conscientes de que decidir esperar y ver (el “no hacer nada” que se abrevia incorrectamente pues es imposible no comunicar cuando dos personas se encuentran), es una decisión clínica y terapéutica de acompañamiento y diálogo tan importante como decidir hacer algo en concreto. También es decisión activa científica el ofrecer alternativas ajenas al mundo sanitario (conviene que el “no hacer” sea un punto de partida, no final). En muchos casos, la respuesta psico-social y socio-sanitaria es mucho más eficaz que la farmacológica, pero ésta suele estar promocionada y la primera complicada (lo que refleja una ideología y un mercado).

2.     Considerar que lo que sea normal en salud mental depende de la perspectiva e incluye aspectos “interiores” (sentirse normal) y “exteriores” (ser aceptado socialmente como normal) que se aúnan para lograr el vivir con bienestar. Conviene evitar siempre la biometría de protocolos sin ciencia ni ética que definen la normalidad con estrechos límites y cercenan la variabilidad humana y su disfrute.

3.     Aceptar la sabiduría y cosmovisión de pacientes y familiares, verdaderos expertos en su vivir, y tratar de entender sus mundos mentales y sociales. Como profesionales, ser testigos solidarios de su sufrimiento y ofrecer alternativas acordes a sus expectativas. En todo caso, mantener vivo a diario el “primum non nocere” evitando el culpabilizar y el asignar responsabilidades individuales a problemas sociales. La familia es clave en el devenir del paciente y conviene apoyarla en su adaptación al sufrimiento mental.

4.     Evitar transformar al enfermo en su enfermedad y aceptar su posición al respecto, sin culparlo ni llevarlo a equiparar conciencia de enfermedad con conciencia de realidad, ni “adoctrinarlo” para que sea paciente sumiso. Tener en cuenta el “Hermano, yo estoy loco, pero no soy tonto”. Incluso los pacientes graves que tienen un yo psicótico siempre conservan un yo no psicótico que puede ser muy agudo, capaz, por ejemplo, de “escuchar voces” y habitar en un territorio de circunstancias difíciles. En este sentido es central la labor profesional para la aceptación social de la variabilidad mental pues lo que no se hace visible no importa ( y "no existe"), y el hacer visible algo implica que importa (y que "exista"). 

5.     Aprender de la historia y de los abusos psiquiátricos; por ejemplo, del control mediante el internamiento en manicomios de los disidentes políticos en la antigua URRSS para no transformar la sociedad capitalista en un inmenso manicomio sin paredes en que se controle a la población mediante las terapias psi (farmacológicas y no farmacológicas).  

6.     Promover la solidaridad en todos los ámbitos, también docentes, laborales y sexuales, de forma que, por ejemplo, los niños tranquilos no sean diagnosticados de depresión, ni los niños intranquilos diagnosticados de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), ni los trabajadores precarios agobiados de “ansiosos”, ni las personas tímidas de fobia social, ni quienes declaran identidad sexual diversa de “problemáticos”. Los mundos escolares, laborales y sexuales sanos ayudan al bienestar personal y social por su tolerancia a la variabilidad y por la promoción de lo mejor de cada persona. También contribuye a la salud mental el florecimiento de la sexualidad en todas sus variantes. 

7.     Conviene saber hacer (y hacernos) preguntas profundas, que vayan a la raíz de los problemas, lejos de la “respuesta rápida” que medicaliza la solución. Del estilo de: “este insomnio por las preocupaciones del trabajo ¿merece tratamiento médico, o como mejor alternativa la afiliación a un sindicato?” O “esta insatisfacción personal y desasosiego vital con ansiedad ¿precisa tratamiento con psicofármacos o un planteamiento global de la vida? O “¿es sano estar bien adaptado a una sociedad enferma?” O ¿por qué se suele rechazar la atención a domicilio, y más si implica la cooperación de varios sectores, como atención primaria, psiquiatría/salud mental y servicios sociales? O, último ejemplo, este sufrimiento ¿es la sana reacción a las adversidades de la vida o más bien la insana y creciente intolerancia a la frustración?

8.     En el trabajo, también de profesionales de la sanidad, conviene fomentar “el oficio”, la identidad profesional que facilita el hacer las cosas bien por el placer de hacerlas bien, fuente de satisfacción personal y laboral. Se pone a prueba en las “consultas sagradas”, esas más sagradas de lo habitual, cargadas de emociones (como cuando el paciente llora). Se trata de luchar y promover política y sindicalmente las mejoras laborales precisas sin perder de vista los privilegios de cada situación, en el caso sanitario la confianza de pacientes y familiares que exponen su dudas, preocupaciones, problemas y sufrimiento con la esperanza de un acompañamiento respetuoso. “Cuidarse” es tener un trabajo satisfactorio al desarrollar un oficio digno e investigar a partir de una práctica clínica reflexiva y de preguntas (una investigación donde la mirada cuantitativa se complemente con la cualitativa).

9.     Evitar la tiranía del diagnóstico pues en general es mejor emplear sencillamente la narrativa según el propio paciente, y no etiquetar, por más que a veces las etiquetas sean la “contraseña” para acceder a servicios del estado de bienestar. Las palabras están cargadas de significados como al asignar “locura” a conductas que son sencillamente malvadas y por ello las etiquetas suelen conllevar estigma y discriminación; por ejemplo, en el campo sanitario se llega a mayor mortalidad en pacientes etiquetados de enfermedad mental grave por apendicitis y por cáncer de mama. En el campo social, las etiquetas pueden llevar a pérdida de derechos humanos, por ejemplo de la patria potestad, pues en cierta forma el sector socio-sanitario es parte del conjunto de las “fuerzas de orden público” que aseguran la adaptación individual y poblacional a la estructura social.

10.                       Los pacientes conservan en todo momento su autonomía, con las raras excepciones excepcionales de rigor. Lamentablemente, en la práctica se niega casi de rutina la autonomía de quien sufre enfermedad mental, por ejemplo respecto a llevar una vida sexual acorde con sus expectativas, ser advertido de los efectos adversos de los medicamentos o rechazar tratamientos varios.

11.                       Hay situaciones que ponen a prueba la salud mental como la incorporación en una nueva comunidad, y más si se produce como inmigrante “sin papeles” o ante burocracias que dificultan tal integración, o el acceso a ayudas públicas en situaciones de pobreza y marginación, por ejemplo. También el duelo por la pérdida de un ser querido en que se borran los límites de la normalidad ante clasificaciones medicalizadoras, como el DSM, que emplea biometría para definir como depresión el duelo que dure más de dos semanas. Por cierto, clasificaciones cargadas de ideología y colonianismo occidentales.

Síntesis

Es posible una atención científica, ética y humana, incluso la ternura, en respuesta al sufrimiento mental. Para ello precisamos revalorizar el arte y la ciencia de “no hacer nada” en el sentido de decisión de acompañamiento y diálogo que intente hacer el mínimo daño con nuestras intervenciones de profesionales sanitarios (3).

Notas

1.- “Salud mental: malestar y sufrimiento emocional, psicológico y social” “Saúde mental: mal-estar e sofrimento emocional, psicológico e social”. Seminario de Innovación en Atención Primaria. SIAP nº 45 (con su sesión Satélite, nº 16). http://equipocesca.org/?s=Lisboa&submit= 

2.- Ortiz A. El arte de hacer el mínimo daño en salud mental. https://amsm.es/2016/09/30/el-arte-de-hacer-el-minimo-dano-en-salud-mental/ 

3.- El grupo contó con 209 personas, siendo 146 las inscripciones (el resto, ponentes, tutores virtuales y organizadores). 116 inscripciones fueron de mujeres (el 79%). El debate virtual comenzó el 12 de junio de 2022, y hubo 23 ponencias que dieron origen a 204 intervenciones por correo-e siendo 127 de mujeres (el 62%). En las sesiones presenciales en Lisboa, los días 16 y 16 de julio se emplearon 12 horas, 1 para cafés; de los 660 minutos útiles se dedicaron 345 a debate y participación de la audiencia. La audiencia varió entre un máximo de 71 presentes y un mínimo de 56; de media, 62 presentes siendo 47 mujeres (76%). Hubo 110 intervenciones de la audiencia, 79 de mujeres (72%). Hubo 23 ponencias con 29 ponentes siendo 23 mujeres (79%).