Presentación

PRESENTACIÓN

Tránsitos Intrusos se propone compartir una mirada que tiene la pretensión de traspasar las barreras que las instituciones, las organizaciones, los poderes y las personas constituyen para conservar su estatuto de invisibilidad, así como los sistemas conceptuales convencionales que dificultan la comprensión de la diversidad, l a complejidad y las transformaciones propias de las sociedades actuales.
En un tiempo en el que predomina la desestructuración, en el que coexisten distintos mundos sociales nacientes y declinantes, así como varios procesos de estructuración de distinto signo, este blog se entiende como un ámbito de reflexión sobre las sociedades del presente y su intersección con mi propia vida personal.
Los tránsitos entre las distintas realidades tienen la pretensión de constituir miradas intrusas que permitan el acceso a las dimensiones ocultas e invisibilizadas, para ser expuestas en el nuevo espacio desterritorializado que representa internet, definido como el sexto continente superpuesto a los convencionales.

Foto Juan irigoyen

Juan Irigoyen es hijo de Pedro y María Josefa. Ha sido activista en el movimiento estudiantil y militante político en los años de la transición, sociólogo profesional en los años ochenta y profesor de Sociología en la Universidad de Granada desde 1990.

miércoles, 4 de diciembre de 2013

LOS VISITANTES


                             DERIVAS DIABÉTICAS

                              LOS VISITANTES

Los enfermos visitamos a los médicos en las consultas. En este sentido somos los visitantes.  Acudimos a las mismas para solicitar ayuda profesional para afrontar nuestros problemas de salud.  Soy un enfermo diabético, y, como tal, una parte inevitable de mi vida es ser visitante de las consultas. Pero, después de la visita vuelvo a mi vida. En el momento en el que soy visitante en la consulta, me encuentro bajo la autoridad del profesional, que supervisa mi estado,  toma decisiones y propone acciones. Pero, cuando regreso a mi vida, recupero la soberanía. Ya no soy visitante sino que la gobierno o desgobierno yo mismo.

Muchos de los factores que intervienen en el estado de la enfermedad, se relacionan con mi vida. Mis comportamientos y mis decisiones influyen decisivamente en el mismo. En la relación de consulta no es posible hablar de mi vida como totalidad. Esta es aludida en algunas ocasiones. Pero lo que predomina, cuando soy visitante, son las cuestiones relacionadas con el estado de la enfermedad. Por eso, el médico, que desempeña un papel tan importante en la lectura y valoración de los resultados en el curso de la enfermedad, es un visitante en mi vida. Sólo se asoma a ella a través de algunos fragmentos que aparecen en la conversación dirigida a resolver problemas específicos vinculados al tratamiento.

La diferenciación entre la enfermedad y la vida, determina que los pacientes seamos visitantes en las consultas, pero autores de nuestras vidas. Los médicos, que son los protagonistas en las consultas, pueden ser, en el mejor de los casos,  visitantes en nuestras vidas. Estas tienen lugar en el exterior de las consultas y son difíciles de comprender desde la perspectiva de la misma. Sólo son aludidas en algunas de sus dimensiones, pero permanecen mudas en lo fundamental. Lo que se entiende en la asistencia sanitaria como “estilos de vida”, es un conjunto de prescripciones diseminadas como un menú, que son desbordadas por la multiplicidad de circunstancias y situaciones que se producen en la vida individual de cada paciente.

Los médicos nos tratan según nuestro diagnóstico. Pero la verdad es que el diagnóstico no nos homologa a todos los que lo compartimos. No somos  una gama de automóviles que tienen las mismas características técnicas para los mecánicos. Por el contrario, los enfermos no somos fabricados en serie, sino que cada uno es una recombinación de factores individuales y atributos de los mundos que vivimos como seres sociales. Dentro de la etiqueta diagnóstica, coexistimos muchas personas completamente distintas, que viven mundos muy diferenciados y dotados de gran heterogeneidad. No tengo claro que tengamos que ser tratados del mismo modo, al estilo de algunas prácticas clínicas focalizadas sólo en el diagnóstico.

Además de nuestra enfermedad, en nuestros historiales médicos, somos identificados por distintas variables de situación, que nos diferencian. Nuestro sexo, edad, situación familiar, educativa, profesional o económica. Muchos profesionales sobrevaloran esas variables y hacen paquetes con nosotros. Tampoco esto es muy realista, porque, sin negar que en esas variables condicionan e influyen,  lo que verdaderamente nos diferencia es nuestra vida, que siempre es rigurosamente individual, conformando nuestra subjetividad.

Decía Ortega y Gasset que “el hombre es el yo y su circunstancia”. Justamente esto es. La circunstancia en la que se desarrolla tu vida de enfermo, es un conjunto muy complejo, que no se puede reducir a una relación entre varias variables. Es algo más que eso. El yo es una relación dinámica entre el cuerpo, la mente y el entorno social. Pero las relaciones entre estos componentes tampoco se pueden reducir a un modelo sencillo y homologable para todos. 

Lo característico de la vida individual es que supone el encuentro del yo con su mundo específico. Cada persona se encuentra frente a situaciones y sucesos únicos, que se repiten o renuevan. Además, la vida sólo existe a través de la subjetividad, a través de la que se seleccionan e interpretan las experiencias y se pone a prueba los preceptos de cada uno. Mi vida es lo vivido en mi persona desde mi perspectiva. Por eso mi vida me diferencia de los demás. En ella soy insustituible, no es posible delegarla ni que nadie la ocupe.

Una de las dimensiones relevantes de la vida es el futuro. Desde el pasado y el presente cada uno se hace una composición acerca de su futuro. En el caso de los enfermos diabéticos, el futuro se conforma como un horizonte sobre el que se ciernen amenazas. Así se configura un sufrimiento inespecífico y permanente asociado a la enfermedad. Esta situación da lugar a un proceso de pensamientos y sentimientos, no totalmente racionalizados, que se desarrollan en el interior  de la persona y que no siempre son fácilmente comunicables. El paciente necesita tener una visión de su futuro, que pueda reducir las amenazas y aspirar a conservar el control. Este es el factor que configura la soledad del enfermo crónico.

El dilema de la vida de un enfermo diabético es resolver la tensión entre el presente y el futuro. Las restricciones en la vida diaria que implica la enfermedad, tienen que ser compensadas mediante gratificaciones. Estas significan transgresiones al tratamiento. Esta ecuación entre las restricciones, así como los sufrimientos que conllevan, y las gratificaciones, tan difícil de resolver en lo cotidiano, se plantea permanentemente. Es preciso administrarla en todos los tiempos.  Así se configura el dilema del tiempo, que  para nosotros significa decir siempre, sin esperanza fundada de reversión a la situación anterior a la enfermedad. Aquí radica el meollo de la vida de un enfermo diabético.

Por eso, cuando nos hacemos presentes en las consultas como visitantes, lo más importante es que nos entiendan. Que asuman que tenemos una vida, una temporalidad y que estas se encuentran regidas por la ecuación enunciada, que hace todo difícil. Entonces, que un médico te trate bien es que comprenda tu singularidad, tu condición y la complejidad de tu vida. Si se suscitan problemas de naturaleza clínica, el médico tiene que hacer énfasis en los riesgos y proponer alternativas. Pero, en la decisiva cuestión de la vida del paciente, su posición es sólo una perspectiva, que no puede reemplazar a la del paciente cuando atraviese el dintel de la consulta y vuelva a su vida.

Por eso, en las consultas, los médicos sólo pueden ser visitantes de las vidas de los pacientes.  Tomarse distancias y asumir sus limitaciones, como corresponde a un visitante. De ahí, que lo más importante en la consulta sea mejorar la relación entre las partes. Esta es la cuestión fundamental. Una buena relación se asienta en la preeminencia de la comprensión del enfermo y su circunstancia. Así se puede tender un puente entre el tratamiento y la vida. Con esta premisa, la buena comunicación puede reforzar la confianza mutua, que es un requisito esencial de la buena asistencia.

Pero hay problemas que no se pueden combatir sólo con tecnología. Así, en el caso de los numerosos enfermos que dejan vacía la dirección de su vida, la actuación del profesional es limitada. También en el caso de los pacientes que carecen de recursos personales psicosociales mínimos. En estos casos me temo que el médico, más que posible visitante de sus vidas, deviene en un mero testigo.

18 comentarios:

José Repullo dijo...

Excelente metáfora, Juan... tu perspectiva desde el lado de los "sin bata" es esencial en este momento de grave irracionalidad clínica, que además de fútil o dañina, es inadvertida.
Enhorabuena y un saludo
Repu

elnaufragoidiota dijo...

Excelente, como casi siempre, es es la vivencia que tengo cada día como médico de asistencia primaria, somos visitantes en un aspecto concreto de la vida de los pacientes y, además, un aspecto que con frecuencia es limitante pero no el prioritario, nuestra capacidad de influencia va depender de que el paciente se sienta respetado y, como bien dices, eso pasa porque se siente comprendido en su quehacer vital cotidiano. Desde esa visión los llamados objetivos pueden ser, y a menudos son, verdaderos artefactos yatrógenos por despersonalizadores

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Gracias por vuestros comentarios. Me parece muy adecuada la expresión de Repu "irracionalidad clínica" y además fútil e inadvertida. Creo que sintetiza muy bien el resultado de la expansión de la asistencia.
En el caso del naufragoidiota, decir que los objetivos pueden ser "verdaderos artefactos yatrógenos" suscita mi acuerdo, aunque en este caso podríamos puntualizar,matizar y darle vueltas a esta afirmación. Pero esta expresión es la muestra del "renacimiento" de una conciencia crítica médica, que espero que sea fértil por lo necesaria que es en la perspectiva que apunta Repu.
En los últimos días he leido en blogs médicos textos como "la estatinización de la sociedad", que interpreto como la fusión entre la nueva conciencia crítica y una nueva sensibilidad generacional, que tiene su vertiente literaria. Me parece fantástico.
Artefactos yatrógenos...¡ estos médicos emergentes me van a restituir la condición de aprendiz¡

Unknown dijo...

Lamento não saber escrever espanhol. Quero dizer que gostei muito de ler a sua perspectiva a qual sempre me desassossegou e fez já escrever sobre algo semelhante e que afecta, sobretudo,todos os doentes que sofrem de uma doença crónica e que não podem, não devem ser olhados, tratados da mesma forma que os doentes ditos agudos.
Senti-me reconfortada com o seu post, porque sendo médica me disse que não podemos aceitar as imposições que nos querem colocar aqui em Portugal onde já se chegou a dar um tempo máximo de consulta por doente. Mais que irracionalidade por aqui grassa algo bem mais grave, já começa a ser falta de ética.

Anita Vilar, psiquiatra

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Bienvenida a estas páginas Anita. Eres la primera persona de Portugal que comenta en el blog. Muchas gracias.
Lo que comentas de los tiempos restringidos de consulta, no afecta sólo a tu país, sino que es un aspecto común a todas las reformas de los sistemas sanitarios en nuestro tiempo. Estoy de acuerdo con tu valoración, es un problema de falta de ética. Con estas medidas se arroja al exterior del sistema a los sectores sociales con menos recursos. Esto es una regresión que invierte la tendencia en Europa.

elnaufragoidiota dijo...

todo lo comentado aquí me lleva a los excelentes e inspiradores artículos tuyos que publicaste en Salud 2000 sobre el diseño de una medicina "low-cost" vs otra "high-cost" y la sustracción por parte del gerencialismo del poder en la consulta antes más centrada en los profesionales. Personalmente siempre (y llevo 34 años en ésto9 he intentado capacitar al paciente en su autocuidado y alimentar su capacidad de análisis ante mis actos, no siempre es posible. Pero lo que me temo es que "empoderar" al paciente esta convirtiéndose en un imposible, el profesional ha perdido buena parte del control de su ejercicio y en buena parte del sector no se es consciente de sus repercusiones reales en los individuos concretos que se sientan ante nosotros. Hace poco hice un pequeño experimento, un paciente anciano escribió una carta sabrosísima a mi entender, puntualizando una serie de cosas a su médico y haciendo alguna petición, con permiso de ese colega y borrando los datos del paciente, lo distribuí entre colegas para que me dijeran qué les sugería... ha resultado desalentador. Si os apetece os paso la carta y discutimos, creo que da juego. Gracias por tus artículos.

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Gracias por tu aportación. Para abreviar, a partir de ahora aquí te llamaré naúfrago, que es una palabra elegante en este tiempo.
A mí si me apetece la carta que aludes.
En mi opinión, en los últimos treinta años, se han abatido sobre la asistencia médica varios huracanes, algunos simultáneos. Cuando estos pasan, dejan huellas. Las huellas aquí son palabrotas que todo el mundo pronuncia sin estar muy claro qué designan en este campo. Una de las palabrotas paradigmáticas es "empoderar al paciente". Para mí, más que inalcanzable, es que genera confusión al no encontrarse inscrita en un marco conceptual claro y compartido.
Las palabrotas nuevas quedan convertidas en fastasmas y espectros que transitan entre los profesionales.
mi recomendación a los profesionales es que no se dejen impresionar por las palabrotas nuevas porque lo verdaderamente importante es dilucidar si podeis aprender de vuestra experiencia o no. Esta es la cuestión.
En los próximos post voy a entrar en la consulta, un territorio sobre el que estais perdiendo el control, como bien señalas, que es gobernado por una tecnocracia ciega que aplica modelos ideados para la producción industrial.

elnaufragoidiota dijo...

Perdona por lo de náufrago, ha sido involuntario, tengo un blog personal con ese pseudónimo y, al parecer, de blog a blog, lo ha debido poner automáticamente y no el de mi correo. Soy Luis Capacete. Respecto a lo del poder de las palabras , cierto, su ascensión a fetiche consigue subyugar al que se deje, a mi también me produce cierto repelús ésta en concreto y propuse en mi ámbito sustituirla por capacitación,pero al menos hace referencia a la disminución de la asimetría de la relación en la consulta. La carta te la enviaré en cuanto pueda, sociólogo también,intento utilizar esa vertiente en mi trabajo y me pareció interesante hacer algo parecido a un "tanteo" cualitativo de la visión de los profesionales a propuestas de los pacientes.
Un saludo

LN dijo...

Muito eloquente. Tomo a liberdade de partilhar. Obrigada.

Mario Soler Torroja dijo...

Estimado Juan, soy lector esporádico y anónimo (hasta hoy)de tu blog y tengo la fortuna de conocerte y haberte escuchado y disfrutado en varias ocasiones, la última en Granada en la conferencia inaugural del PACAP (del que fui coordinador en sus 12 primeros años). Tu artículo lo he leído en la revista AMF y copio el mismo comentario que hago a continuación, dado que imagino los lectores no coinciden. Antes de nada decirte que me ha encantado.

Mario Soler Torroja dijo...

Estimado Juan, soy lector esporádico y anónimo (hasta ahora) de tu blog y tengo el gusto de conocerte y haberte escuchado y disfrutado en distintas conferencias, la última en Granada en la conferencia inaugural del PACAP (que coordiné en sus primeros 12 años). Me ha encantado tu artículo que he leído en la revista AMF y copio a continuación un comentario que he hecho en la propia revista, dado que los lectores serán diferentes. Muchas gracias.
Estimado Juan Irigoyen,
Agradeciéndote muy especialmente tu editorial, como médico de familia soy un convencido de la importancia de la atención centrada en la persona, la verdadera esencia de nuestra especialidad (que trato de llevar a la práctica) y que reflejas en tu artículo desde la visión del paciente. Tengo la gran suerte pero también la limitación (para entender a los pacientes) de no padecer ninguna enfermedad crónica y me gustaría conocer tu opinión sobre un aspecto concreto que comentas. Dices que las compensaciones a las restricciones de toda enfermedad crónica están en las transgresiones al tratamiento. Ello nos sitúa en un difícil dilema: a más compensaciones peor control y pronóstico de la enfermedad y en caso contrario mayor sentimiento de enfermedad y de vida restringida e insatisfactoria; una elección ciertamente difícil. Como médico de familia (y de la comunidad) trato de invitar al paciente a reflexionar sobre otras compensaciones no exploradas y que no impliquen transgresiones, que incluso mejoren su enfermedad, por ejemplo en el caso de los diabéticos la afición al deporte (y lo que puede asociarse como p. ej. el conocimiento de la naturaleza y las relaciones sociales a través del senderismo…) o la satisfacción de menús saludables ricos y adaptados a los gustos de los pacientes o la autoestima generada por mantener un peso adecuado. Un cambio de paradigmas en lo que el paciente encuentra satisfactorio para su vida. Incluso y quizás pecando del optimismo generado por no ser enfermo crónico (de momento) vivir la enfermedad como una oportunidad para descubrir esas nuevas satisfacciones no imaginadas hasta entonces. Y, desde luego, el paciente siempre elige y decide, lo que el médico no sólo debe asumir sino promover. ¿Qué opinas sobre la posibilidad de explorar esas otras satisfacciones/compensaciones a las restricciones de la enfermedad? ¿De la enfermedad crónica (ya inevitable) como oportunidad?
Muchas gracias,
Mario Soler Torroja, médico de familia y comunitario.

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Mario muchas gracias por el comentario. Creo que planteas el problema fundamental, que es el de las transgresiones. Lo he suscitado en varios post meses atrás en este blog.
Pienso que la vida no se puede programar mecánicamente, eso es imposible. Pero lo más problemático radica en eliminar lo que a cada cual le gusta y que no es racional. En general procede de la infancia. Es muy penoso prescindir de las cosas buenas de cada uno que se resume en que son "sensaciones estupendas" que se encuentran alojadas en nuestro cerebro. Aunque puedas experimentar placeres nuevos, siempre regresarán los de tu infancia.
En mi caso, he aprendido a saborear las verduras con las legumbres, he descubierto las maravillas de la plancha, las múltiples combinaciones posibles de recetas inimaginables hace sólo veinte años.
Pero la morcilla se encuentra presente en mi cerebro y se hace manifiesta en muchos momentos. Las morcillas de arroz de Burgos, las sublimes de León, las de cebollas de esta tierra. La prodigiosa multiplicación de morcillas termina apareciendo en mi vida social.
El problema de las transgresiones es muy complicado ¿es posible programar los placeres? ¿es posible mantenerlo en el curso de largos años?
Lo que me parece rechazable es una vida mecánica, regida por el rigor del cálculo, en la que se conforme un pueblo diabético organizado mediante el encuadramiento en las actividades deportivas, como en las dictaduras.
Una de las imágenes del Santander maravilloso de los años ochenta es la de los partidos de futbol en la playa en el invierno las tardes de los sábados. Estos terminaban cocinando chorizos y otras delicias gastronómicas que eran compartidas por los esforzados jugadores. Recuerdo el comentario de algún médico amigo alertando del riesgo de comer así inmediatamente después de forzar el cuerpo. Pero era fantástico observar las risas y el buen rollo existente entre estos gladiadores de sábado tarde. Los chorizos los regaban con vino tinto.

Mario Soler Torroja dijo...

Muchas gracias Juan. Estamos de acuerdo. Si yo fuera diabético y me gustaran tanto las morcillas no me privaría de tomarlas y disfrutarlas. Sobre la vivencia de la enfermedad y la relación médico paciente recientemente leí un librito (por corto) poco conocido que aconsejo a tus lectores médicos: Ebrio de enfermedad, de Anatole Broyar, Edit. La Uña Rota.

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Gracias Mario.El título del libro es muy sugerente.

Maria Celeste Ramos dijo...

Creio que desde há uns tempos os médicos não são mais médicos mas tão só "empregados" de medicina pois que é ainda, profissão bem paga e por isso - essencialmente - até é a profissão mais procurada - é rendimento CERTO - na suissa começou a "consulta ao minuto" e acabou - e pelo que vejo por aqui nem sequer estudam mais do que outros alunos de outras especialidades - no ensino médio copiam tantop como os outros, estudam na "véspera" e já estáe protegem-se uns aos outros quando profissionais e com grandes erros não apenas de ética mas de "ignorância e arrogância" e não estou a falar de cor pois na minha idade não há tempo para dar bocas - e até basta dizer que até em urgências já estive 12 horas à espera de pulseira verde apesar da minha idade que não "é estatuto" enquanto os que se matam em estradas e partem pernas ou cabeça têm pulseira vermelha coitados - e já estive 12 horas *a espera akém de outra vez ter chegada às 4 da manhã e não havia nem doentes e os médicos estavam a dormir e só "começaram às 09 H" mas p+romeiro foram com calma tomar o pequeno almoço na cantina e regressaram com a mesma calma - Clero que quando foram para o local de trabalho investi como boi em toirada e dei cabo daquela merda toda - não me meteram no hospital de doidos "por acaso" - e emigram para o "inimigo" porque aqui não ganham o que querem e se acham, com direito porque são "especiais"

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Gracias por el comentario María Celeste. Estoy de acuerdo con tu apreciación acerca de la asistencia médica y de los cambios en la profesión. El hospital es una especie de fábrica de reparaciones de objetos que pueden esperar y la asistencia primaria es una organización dominada por el cronómetro.
Desde esta situación me pregunto si es posible actuar como un profesional o tienes que hacerlo como un "empregado" de esa institución.

Maria Celeste Ramos dijo...

Quando se trabalha só para ter dinheiro para viver muito bem, ou apenas ter dinheiro - ter um emprego para se sentir ocupado e útil, ainda é pouco - independentemente das necessidades económicas e financeiras o trabalho tem de ser feito por amor mesmo o trabalho mais humilde - exercer medicina só por amor e responsabilidade e amor à vida de quem sofre torna a medicina uma profissão missionária e altamente espiritual de tratar do sofrimento e da qualidade de vida de cada um

juan irigoyensánchez-robles dijo...

Gracias María Celeste. Siempre ha sido difícil que el ejercicio de la medicina se haga desde una perspectiva predominantemente basada en valores de ayuda y altruistas, tal y como planteas. Pero en la situación actual eso es mucho más difícil debido a que el capitalismo vigente es mucho más duro que el de hace 20 o 30 años.
Este es un dilema para los médicos que ahora son reconvertidos en piezas de un dispositivo cuyo valor es principalmente económico.