La EASP nace a mediados de los años ochenta, en un contexto histórico caracterizado por la coexistencia de dos temporalidades de signo contrario. Mientras que el campo sanitario registra los impactos de la gran crisis de la salud de los años setenta, con la convergencia de críticas y propuestas procedentes de algunos sectores profesionales periféricos a la profesión médica, -salubristas, epidemiólogos, académicos y expertos de organizaciones globales-, en el entorno del mismo se está generando un acontecimiento fundamental, como es la emergencia del nuevo capitalismo global, que se funda en una contrarrevolución conservadora, que entiende la salud, la asistencia sanitaria y el estado en unos términos justamente contrarios a los enunciados por la nueva salud pública y atención primaria, en las versiones originales asociadas a la OMS de los setenta. Los dos ciclos se solapan en el tiempo de la fundación de la escuela, ocultando, tanto el tiempo menguante salubrista, como el impetuoso y emergente renacimiento neoliberal.
Así, es inevitable que el código genético de esta organización se encuentre marcado por un origen confuso, en el que aquellos saberes que son percibidos como nuevos, van a ser denegados y relegados en muy pocos años, siendo reemplazados por los saberes emergentes, que provienen de los operadores globales de la reestructuración neoliberal. La coexistencia en los primeros años de la EASP de ambos saberes, genera una considerable confusión, así como un conflicto derivado de la coexistencia de las dos almas presentes, que en ese tiempo adquiere la forma de una confrontación entre los de la atención primaria y los de hospitales. De este modo, desde la perspectiva de su fundación, la escuela puede ser definida, en cuanto a su evolución, como una institución huérfana del salubrismo de los años setenta, sobreviviendo debido a su adopción por sus nuevos padrastros neoliberales.
Pero, en el nacimiento de la escuela, además de la escisión derivada de la simultaneidad vivida de dos tiempos distintos, es relevante el contexto político. Tanto en España como en Andalucía el antiguo régimen y su “inteligencia” se derrumba abriendo el paso a la preponderancia de un PSOE en el que converge el aluvión de afluentes procedentes de la oposición antifranquista, dominada por las distintas versiones de organizaciones comunistas, que comparten sus códigos del siglo XIX, fundados en modelos periclitados, así como gentes bien situadas en el franquismo. Este partido se encuentra con una concentración de poder muy importante, que contrasta con su menguada capacidad de metabolizar las distintas aportaciones para convertirlas en recursos de conocimiento, imprescindibles para cualquier proyecto. Resulta, entonces, una extraña formación política, dotada de mucho poder institucional, pero con muy pocos recursos intelectivos, en tanto que los recién llegados no aportan otra cosa que su renuncia muda al pasado y su acentuado pragmatismo adaptativo.
En la fundación de la escuela se hacen presentes todos los actores de ese primer tiempo. Las primeras generaciones de los médicos de familia en distintas versiones; los primeros contingentes de médicos graduados en las escuelas de salud pública de la época; algunas personas vinculadas a experiencias de las mismas escuelas de salud pública, como la de Lisboa; alguna enfermera participante en la refundación de esta profesión; miembros relevantes de la izquierda sanitaria de la transición, como el primer director, Patxi Catalá, y también médicos especialistas de hospitales, ajenos a la menguante ola salubrista y la concepción original de la atención primaria entendida como centro de un sistema diferente al biomédico convencional.
Es importante resaltar quién no está presente en la fundación de la escuela. No está el poderoso psoe; ni las organizaciones profesionales médicas; ni el dispositivo de producción de conocimiento de los profesionales, las facultades de medicina; ni la sólida economía de la salud, que se encuentra infrarrepresentada en el equipo fundador, pero que va a sustentar la gran rectificación de los años noventa y la reconversión de los protagonistas de la fundación. Tampoco la industria biosanitaria y otros grupos de interés que se van a hacer presentes con posterioridad, en particular la institución gerencia, portadora de los saberes derivados de la nueva empresa, que representa el centro de la constelación emergente. La dialéctica de las presencias-ausencias va a ser determinante en el devenir de la escuela. Las fuerzas ausentes en la fundación se van a hacer presentes refundando la nueva organización y protagonizando una mudanza de sus propios fundamentos.
El grupo fundador se encuentra influido por la experiencia de la escuela de Lisboa. Constantino Sakellarides, primer director académico, elabora la teoría de “los paraguas”. Una escuela de salud pública tiene que protegerse de la intromisión del poder político, que tiende a instrumentalizarla, como del poder académico, que pretende subordinarla y silenciarla. Este es el fundamento de su ubicación en Granada, lejos de Sevilla, donde las familias del poderoso PSOE producen contiendas sin fin por el control de áreas de poder, asolando las organizaciones públicas, que son entendidas como el locus de poder de las disputas internas.
El primer director Patxi Catalá, es una persona muy respetada en toda la izquierda sanitaria desde la transición política. Sus habilidades personales, junto a la distancia de Sevilla, hacen que mantenga un grado razonable de autonomía de la escuela. Pero esas habilidades no se enseñan, se aprenden en coyunturas tan ricas como las de los años setenta, en conjunción con las cualidades de una persona específica. Así, Patxi significó los primeros años un factor de equilibrio entre todas las tendencias internas, un inteligente acogedor e integrador de los ausentes, que iban llegando haciéndose presentes, así como un contrapeso que amortigua las injerencias del partido.
Su muerte prematura dejó un vacío que nadie pudo rellenar. Los sucesivos directores que lo reemplazaron allanaron el camino a la reconversión, constituyendo una organización subordinada a la estrategia del psoe. Asimismo, las fuerzas ausentes en la fundación se hicieron predominantes en la escuela desplazando a las fundacionales. Tanto los médicos especialistas de hospital, la economía de la salud -que en muy pocos años consigue la hegemonía incuestionable en algo tan decisivo como es el relato de los servicios de salud-, la nueva generación de gestores dependiente del SAS, así como la industria biosanitaria, adquieren preponderancia en la nueva organización. La muerte de Patxi y la conclusión, siempre provisional, de la A 92, erosionaron la autonomía inicial del proyecto.
Uno de los factores fundamentales de la expansión de la escuela en los primeros años es su coherencia con las políticas sanitarias implementadas desde la Conserjería de salud. Con todas las ambigüedades de esos años se decide impulsar la atención primaria mediante la creación de un sistema de territorialización basado en los distritos de atención primaria. Estos son unidades administrativas de atención con una población media de cien mil habitantes. Cada distrito tiene un equipo de dirección que integra un director, administrador, dirección de enfermería, coordinador de epidemiología, de educación sanitaria y otras funciones. Así se crea una estructura de varios cientos de técnicos que impulsan el cambio hacia el nuevo modelo, cuyo primer paso es el diagnóstico de salud de la población. Todo el conglomerado directivo produce unas necesidades de formación de gran envergadura. Es la edad de oro de la escuela, que es la instancia que nutre a los profesionales acumulados en los distritos.
En los años siguientes se manifiestan las dificultades del tránsito hacia ese modelo. De un lado los médicos y enfermeras de los centros de salud desarrollan una resistencia de gran eficacia. Algunos sociólogos la calificaríamos ahora como “resistencia molecular”. De otro lado, los hospitales siguen funcionando según la lógica tradicional. También la nueva gestión inscrita en el modelo del management de esos años hace acto de presencia. En los numerosos cursos de gestión comparecen los profesores-estrella, cuyo mérito radica en su experiencia en empresas ajenas al sector sanitario. Recuerdo las mitologías producidas por Moreu y Moreno. Pero todos estos factores son catalizados por el cambio en las cúpulas del gobierno, que cada vez tienen menos dudas y se inscriben decididamente en el giro que supone el informe Abril de 1991.
De este modo, los equipos fundacionales de la escuela quedan progresivamente aislados y evolucionan hacia posiciones establecidas por los ausentes en la fundación. El período fundacional concluye con una rectificación que significa el abandono de las posiciones iniciales del viejo salubrismo, ahora entendido como fundamentalista. Todo se reformula según los imperativos de la nueva reforma. El indicador más importante es la disolución de los distritos y la disgregación del contingente profesional que los nutría. La reforma inicial queda bloqueada. La organización se reconstituye para adaptarse al nuevo paisaje.
En los años de la rectificación, los sucesivos directores no actúan como intermediarios con la conserjería, sino como ejecutores de las líneas elaboradas desde el gobierno. La escuela pierde su autonomía muy rápidamente. Es reconstituida como una pieza de una red de organizaciones y empresas públicas por las que circulan una nueva categoría de directores caracterizados por su fidelidad a la cúpula política. Me gusta denominarlos como hombres-araña, pues su carrera es circular por la red, de organización en organización, con la esperanza de dar el salto hacia arriba, o el temor a ser deglutidos por la maquinaria política-administrativa, haciendo patente el concepto de Virilio de “la estética de la desaparición”. En esa red de poder se puede salir hacia arriba o constatar después de un tiempo que no se es más que una prótesis de un poder cruel que se asemeja al viejo dispositivo colonial de gobierno, cuya lógica es sacrificial, en tanto que necesita sacrificar a algunos de sus peones para reafirmar a la cúpula.
La escuela es desustanciada por los directores que le expropian la autonomía y le ubican en el exterior de la toma de decisiones de las políticas sanitarias. La autonomía es una dimensión fundamental en una organización, en tanto que de la misma se deriva la inteligencia colectiva y la energía. Uno de los temores del equipo fundador era ser convertidos en una escuela de la administración. Eso es justamente lo que ocurre en el devenir de la organización. Los cambios del entorno terminan por bloquear el proyecto inicial y adquirir el estatuto de organización subordinada. Uno de los hombres-araña participante en la fundación, pronuncia la unas palabras ante el consejo docente que suponen un certificado de defunción de la, en sus años iniciales, vibrante organización “No me interesan vuestras opiniones”.
Así se expresa la filosofía en la que se inspira el veterano partido que se nutre de los saberes emanados por los operadores globales, entendiendo que las organizaciones en las que se sustenta están compuestas por sus empleados. Estas condensan el modo de operar del nuevo PSOE resultante de las sucesivas modernizaciones. No le interesa escuchar, conversar, discutir, deliberar, pensar, compartir o intercambiar, su objetivo es gobernar sobre el principio de la subordinación. En una organización que tiene que conocer las realidades abiertas, esto significa una sentencia. La nueva administración deviene en una máquina de uniformidad y obediencia. Entiende la autoridad de modo restrictivo. Así termina por cancelar lo vivo. Digo piadosamente cancelar por no decir matar lo vivo. En mis frecuentes visitas a la escuela como profesor asociado percibía muy bien esta cuestión. Cuando me preguntaba mi compañera le decía que “allí ya nada vibra”.
Es importante precisar que el equipo inicial tenía limitaciones patentes y su proyecto era débil. Pero sólo un grupo directivo puede generar recursos internos y crecer mediante el gobierno de sus procesos internos y sus decisiones. Una organización que produce conocimiento requiere imperativamente de esos recursos que sólo pueden producirse de su interacción e inteligencia colectiva. Pero el modelo oficial andaluz se basa en dos pilares esenciales: Un gobernador colonial y un edificio desmesurado. De este modo, en la España postfranquista se han multiplicado los edificios con firma en detrimento de equipos directivos a los que se les niega la firma. Este es el diferencial español, que genera una ley de hierro que se hace elocuente en la escuela.
El proceso que estoy narrando es una realidad vivida, pero no racionalizada, ni elaborada colectivamente, en tanto que la regla de oro en un contexto así es adquirir una competencia elevada y sofisticada en el arte de callar. Por esta razón, la acumulación de los silencios genera un shock cultural que se evidencia en la vida cotidiana de la organización. En el próximo post analizaré los años de plomo de la etapa gerencial.
Lo que me decidió a escribir sobre la escuela fue la invitación que recibí por varios colegas para llevar mi cuerpo y mis manos aplaudidoras a un acto que celebraba el reconocimiento de la escuela como centro colaborador de la OMS en Atención Primaria. En este acto estaba presente la presidenta Susana Díaz. En la tarjeta de invitación no decía el nombre de la persona de ocasión que intervenía por tan misteriosa organización, sólo el de la presidenta. Esta es el texto de la tarjeta de invitación
CONSEJERÍA DE IGUALDAD, SALUD Y POLÍTICAS SOCIALES
La Consejera
Se complace en invitarle al acto de designación de la Escuela
Andaluza de Salud Pública como
Centro Colaborador de la Organización Mundial
de la Salud en Servicios Integrados de Salud basados
en Atención Primaria,
acto que será presidido por
LA SRA. PRESIDENTA DE LA JUNTA DE ANDALUCIA.
Fecha: 8 de abril de 2015
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